腹腔镜胆囊切除和胆总管探查取石及T管引流术后胆漏的护理
发表时间：2011-07-26 浏览次数：418次
作者：张玉香,甄蕊,常娜 作者单位：066000 河北省秦皇岛市第一医院腔镜外科
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术,胆总管探查取石术,T管引流术,胆漏,护理,创伤
腹腔镜手术以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小，住院时间短，术后恢复快，高危患者、老年患者能耐受等特点，被越来越多的医务人员和患者所接受，腹腔镜手术从最初的腹腔镜胆囊切除术，逐渐拓展为腹腔镜阑尾切除术、小儿无张力疝修补术、胆囊切除、胆总管探查、纤维胆道镜取石、T管引流术、结肠癌根治术、脾切除术、直肠癌根治术、食道裂孔疝修补术等，随着腹腔镜的普遍开展，其并发症也被医务人员所关注，我院于2006年8月至2010年2月共施行腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石、T管引流术386例，发生胆漏5例，经过治疗与护理后均痊愈出院，本文将腹腔镜术后胆漏的护理报告如下。
1 临床资料
本组胆漏患者5例，男4例，女1例;年龄37～83岁。其中急性重症胆管炎1例，于住院当日急诊手术，术后第2天腹腔引流管引出褐色液体300 ml患者高热，体温>39℃ 腹痛、腹胀，2 h腹腔引流量>150 ml，于当日急诊腹腔镜探查发现钛夹脱落，重新钛夹夹必胆囊颈管，术后腹腔引流引出血性液体，16 d后痊愈出院。胆源性胰腺炎患者3例，先给予抗炎、生长抑素抑酶，补液对症治疗，血、尿淀粉酶转至正常后行腹腔镜手术，术后第2天腹腔引流管引出胆汁样液体，每日引流量在100～150 ml,给予保守治疗7～10 d后痊愈出院。胆囊炎胆囊结石患者1例，术后第3天腹腔引流引流出500 ml胆汁，急行T管造影术：T管位于胆总管内、肝内外胆管通畅，调整T管位置，术后第4 天腹腔引流管无液体引出，T管引出500 ml胆汁，14 d后痊愈出院。
2 护理
2.1 心理护理
因术后护士已向患者及家属宣教各种引流管，所以当术后第1天腹腔引流管引出血性液体，第2天引出胆汁样液体时，患者及家属感到恐惧，担心疾病的转归与恶化，我们耐心并详细地向患者及家属讲解胆漏是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症之一，介绍再次手术的基本知识与必要性，给患者情绪上的支持和鼓励等，并根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，以消除患者的顾虑，减轻患者的心理负担，增强信心，帮助患者增强心理应对能力，主动配合治疗与护理、促进早日康复。
2.2 腹腔引流管的护理
腹腔镜胆囊切除、胆总管探查纤维胆道镜取石、T管引流术后患者常规放置腹腔引流管，目的引流残留的胆汁、渗出液或可能出现的胆漏，引流液的性状是诊断胆漏、出血的直接根据，术后2 h内血性液体>200 ml且逐渐增多，提示腹腔内有活动性出血，需及时给予止血剂或重新手术探查出血点。护士应熟练掌握腹腔引流管的放置位置及引流液的颜色、性质和量。引流管应做好标记，并妥善放置，避免扭曲、打折、受压、脱出，1～2 h挤压引流管1次，保持引流管通畅，翻身及下床活动时防止脱出及逆流，同时密切观察引流液的颜色、性质、量，以便及早发现异常、及时上报，及时处理患者，当护士发现腹腔引流管有胆汁样液体引出时需马上报告医生，同时限制患者活动，尽可能床上活动，取半卧位。
2.3 胆漏后持续负压引流的护理
3例急性胆源性胰腺炎患者发现胆漏后均改用负压吸引器装置，目的是保证有效引流，减少胆汁对腹膜的刺激，减轻疼痛。在负压引流期间，密切观察并记录引流液的性状及单位时间内量的变化，根据引流量及腹部体征，适当调节负压，确保引流有效。持续低负压引流既能克服体腔深处积液的压力，又可避免负压过高吸附周围组织造成引流管堵塞，从而获得最佳引流效果。当腹部体征明显好转，经B型超声(B超)检查无腹腔积液，一般在1周左右引流管周围瘘道形成，可改为普通引流。
2.4 腹部症状和体征的观察及护理
除重症胆管炎患者有腹痛、腹胀症状外，余4例患者因胆汁及时从腹腔引流管引出而没有不适症状，如果患者腹痛、腹胀症状明显而腹腔引流管无胆汁引出时，更应密切观察避免因胆汁聚积而病情加重。因此仔细询问并观察腹部情况包括患者的主诉及腹部的体征是早期发现胆漏的关键。
2.5 营养支持护理
禁食期间按医嘱输入血浆、氨基酸等，进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼汤、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等。
2.6 监测体温变化，做好发热护理
本组病例有1例发热患者，及时给予药物降温，温水擦浴，保持床单位的整洁与干燥，做好皮肤与口腔护理，同时我们根据体温变化，可以判断病情、查找原因，及早发现病情变化。
2.7 出院带管者与拔管后护理
术后均带T管出院，放置1～3个月，出院前详细向患者介绍妥善固定和保护引流管的方法，定时更换引流口周围敷料，防止脱管、感染，并告知患者一旦发生脱管，应及时处理，拔管后还需密切观察腹部体征变化，本组病例无并发症发生。
3 讨论
胆漏发生的原因有多种：(1)胆囊壁水肿、增厚。(2)胆囊三角有严重粘连。(3)术中出血多，视野不清。(4)在我国，随着腹腔镜的广泛开展，医源性胆道损伤的发生率也相对增加[1]。一般为0～2%，其原因为解剖变异，炎症粘连，术者强行操作，致胆管损伤且未能及时发现[2]。放置T管时胆总管缝合不严密;术中电凝胆囊床的迷走胆管不彻底，因迷走胆管不与血管伴行无出血，不易发现;在施夹过程中，钛夹脱落。但临床表现大致相同，所以术后做好引流管护理，监测体温与腹部症状与体征，能及早发现、及早报告，及早处理，使患者的病情及早转归、早日出院，减轻患者的痛苦，减轻经济负担。
【参考文献】
1 黄晓强，冯玉良，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析).中华外科杂志，1997，35：654656.
2 杨红航，陈秋强.胆漏45例的诊断体会.中华肝胆外科杂志，2002，8：372373.
