限制性补液在急诊创伤性休克治疗中的应用

　　作者：尹成双,徐晶,金立民　　作者单位：吉林省长春市中心医院麻醉科，吉林 长春 130051;吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021;吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的：探讨限制性补液在创伤性休克中的应用。方法：对应用限制性补液进行治疗的109例创伤性休克患者的临床资料进行分析。结果：应用限制性液体复苏后，患者轻、中度休克得到很好控制，手术预后效果良，重度休克患者18例休克得到控制，顺利通过手术，3例患者因伤势严重死亡，重度休克死亡率16.7%。结论：限制性补液在创伤失血性休克的救治中有重要意义。在创伤性休克的抢救中，既要强调尽早、快速补液，也应注意补液的量和方式。

　　【关键词】 创伤性休克,限制性补液,治疗

　　创伤性休克已成为威胁人类死亡的重要因素之一，而补液治疗在创伤性休克的治疗中起到极其重要的作用，受到临床医师的重视。然而，补液的方式仍有较多争议，值得临床探讨。现将我院急救医学科2006年10月～2009年10月收治的有完整记录的109例创伤性休克患者应用限制性补液治疗情况总结分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：我院急救医学科2006年10月～2009年10月收治有完整记录的创伤性休克患者109例，其中男76例，女33例，男女比例为2.3∶1;交通事故伤54例，高处坠落伤37例，其他原因伤18例。单发伤25例，二处伤39例，二处以上复合伤45例。按休克指数分类：轻度休克56例，中度休克32例，重度休克21例。

　　1.2 急诊补液措施

　　1.2.1 快速开通静脉通路：根据患者的皮肤颜色、体温、精神状态及血压、脉搏等情况，迅速判断休克的存在，快速开通静脉通路。轻、中度休克患者开通2条静脉通路，重度休克患者开通2条以上通路，以便积极补液。

　　1.2.2 限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个30～60 min内给予平衡盐溶液750～1 000 ml，当平衡盐溶液输入500～750 ml左右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4 ml/kg，输入晶体液后，再补充胶体液，给予赫斯(万文)即羟乙基淀粉500 ml，晶胶体液比约为(2～3)∶1，总液体量在1 500～1 750 ml左右。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，红细胞比容(HCT)>30%。对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至1 000～1 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同时备好同型全血至少800 ml，总液体量在2 500 ml以上。

　　1.2.3 止血：对于存在开放性损伤的患者，在快速输液同时，对开放性伤口的活动性出血要给予结扎止血或加压包扎止血。

　　1.2.4 升压药的运用：在补充一定液体量后，如患者血压上升不明显，给予升压药：多巴胺0.5～1 mg/kg、间羟胺0.2～0.5 mg/kg。

　　1.3 效果：轻、中度休克患者88例经过积极补液治疗后，血压基本恢复并稳定，经进一步手术治疗后，预后良好;重度休克患者18例经迅速扩容后，血压回升，休克得到控制，为进一步手术奠定了良好基础;另外3例重度休克患者，2例患者伤后近1～2 h来诊，无充分院前急救，来诊时血压已测不到，另1例患者除创伤性休克外，还伴有头部或胸部的严重复合伤，虽经积极抢救或手术治疗，休克未能纠正，临床死亡。重度休克死亡率16.7%。

　　2 讨论

　　创伤性休克的发生一般有两种因素，一是由于出血引起有效血容量下降，组织灌流不足、缺血、缺氧;二是由于创伤后细胞受损，释放出细胞膜内层上的氨基磷脂和其他炎性细胞因子，包括肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子等，激活血管内凝血系统、补体系统和激肽系统，形成微血栓，阻断一个或多个器官的微循环，最后导致弥散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭(MOSF)[1]。

　　传统抢救创伤失血性休克的治疗原则是尽快、尽早经静脉补充大量液体进行复苏，治疗目的是迅速恢复有效循环血量，使生命体征尽可能恢复或接近正常，并维持重要器官的血液灌流。Goris[2]就曾提出失血性休克患者的救治需要大量补液，包括晶体液、血液和其他胶体液，补液总量应超过失血量的50～100%。但目前越来越多的报道表明，对于出血未控制的创伤失血性休克，早期休克大量液体复苏会降低机体的凝血功能，使损伤部位已形成的血栓脱落，局部压差增大，血管保护性痉挛解除而加重出血，使患者的并发症和病死率反而增加[3]。国外学者Owen[4]也认为，大量补液并不能增加心脏、肝脏和肾脏等器官的血流灌注，大量补液被认为是不明智的。国内学者钟刚[5]研究也发现,输液量的多少并不能显著改变患者的预后。

　　因此，人们提出了限制性液体复苏的概念。限制性液体复苏是近年来研究的一个热点，即在应用手术控制出血前,审慎地实施低血压措施,以减少内出血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。动物实验证明，限制性液体复苏更能改善出血未控制的创伤失血性休克的预后。吴恒义等[6]提出，可通过休克指数(S)来调节输液速度,S=脉搏(次/min)/收缩压(SBP)。

　　高渗溶液在休克复苏中的作用也已得到人们的肯定。国内亦有早期使用高渗盐水进行复苏取得较好疗效的报道。高渗溶液是指高渗氯化钠溶液(HS)及HS与胶体液配伍使用的溶液。动物实验及临床研究都证明，高渗溶液使回心血量增加，血黏度下降，可以扩充血容量，改善休克时的血流动力学，加强心脏功能，减轻组织水肿，增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾等器官功能。HS若浓度过高，用量过大，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。目前提倡小剂量疗法，对于严重低血容量状态，可按4 ml/kg输入7.2%～7.5%的HS进行复苏，并注意有无继发出血等[7]。

　　目前，对于创伤性休克尤其是重症创伤性休克尚无有效的救治方法，其伤亡率和伤残率很高，严重威胁人类生命和生存质量。因此，创伤性休克的防治仍是必须加以重视的问题。

　　【参考文献】

　　[1]Robert M Hardaway.Traumatic shock aliaspost traumatic critical illness[J].Am Surg，2000，66(3)：284.

　　[2]Goris JA.Pathophysiology of shock in trauma[J].Eur J Surg，2000，166(2)：284.

　　[3]Dana M Soucy，Malcolm Rude，Wen Chsia，et al.The effects of varying fluid volume and rate of resuscitation during uncontrolled hemorrhage[J].J Trauma，1999，46(2)：209.

　　[4]Owens TM，Watson WC，Prough DS，et al.Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirements[J].J Trauma，1995，39(2)：200.

　　[5]钟 刚,裴福兴.104例创伤性休克救治的回顾性分析[J].中国急救医学,2002,22(11):647.

　　[6]吴恒义,杨春华,白 涛.创伤性休克患者补液速度的可行性研究-介绍一种调节补液速度的公式[J].中国危重病急救医学,2000,12(2):91.

　　[7]黄宗海,孙英刚.创伤性休克的研究现状及前景[J].解放军医学杂,2003,28(8)：675.