高原不同人群创伤失血性休克的综合治疗

　　　作者：殷作明，李素芝，林秀来，叶峰 　(西藏军区总医院骨科，全军高原战创伤救治中心，西藏 拉萨 850003)

　　【关键词】 创伤;失血性休克;治疗;高原

　　摘要： 目的 探讨高原(海拔>3658m)不同人群创伤失血性休克患者综合治疗的特点。方法 对高原世居藏族(A组, n=276)、移居高原汉族(B组，移居高原>3个月，n=189)和急进高原汉族(C组，进入高原1周以内，n=16)中度创伤失血性休克患者的救治过程进行回顾性分析。结果 高原创伤失血性休克患者的综合治疗措施主要有：(1)早期适量个体化液体复苏;(2)尽早输注浓缩红细胞、提高血液的携氧能力;(3)减轻创伤应激、积极保护胃肠道功能、预防全身和局部感染的发生;(4)减轻全身的脂质过氧化损伤，积极调节机体的免疫状态;(5)改善休克后机体的代谢状态;(6)改善组织的缺氧状态、纠正酸中毒;(7)特别注意防治肺、脑水肿。结论 A、B、C组患者对综合治疗措施依赖性具有显著差异，依次为C组>B组>A组。

　　Comprehensive therapies of traumatichemorrhagic shock in different cases at high altitude

　　YIN Zuoming,LI Suzhi,LIN Xiulai,et al.

　　(Center of War Wound and Trauma Care in Plateau( PLA),General Hospital of Tibet Military Area Command,Lasa 850003)

　　Abstract: Objective To investigate the characteristics of comprehensive therapies of traumatichemorrhagic shock in different cases at high altitude (Lhasa,>3658m).Methods A retrospective study on the midrange traumatichemorrhagic shock at high altitude.It was divided into A group(tibet people,n=276) ,B group(Han people move to Lhasa above 3 months,n=189) and C group(Han people move to Lhasa in 7 days,n=16).Results The comprehensive therapies includes:(1)quantity sufficient and individuation fluid resuscitation in the early period of shock;(2)an earlier infusion RCC to raise the oxygen carrying capacity of blood;(3)lessening the stress reaction of trauma to protect the function of gastrointestinal tract,to prevent the infection of body and wound;(4)lessening the lipid peroxidation and regulate the immune state of the body;(5)improving the metabolic state of the body;(6)improving the hypoxia state to correct acidosis of the tissue,(7)prevention of pulmonary edema and brain edema.Conclusion The dependence of mutipletherapy was C group > B group > A group.

　　Key words:trauma;hemorrhagic shock;treatment;high altitude

　　高原创伤失血性休克主要病理变化为组织低灌注、缺氧状态，早期快速扩容仍是复苏休克的关键，但是所补充的等渗液体参与有效循环的时间极短,　很快即向细胞外液中扩散,　留在循环内的液体不足补充液体的1/4。目前解决这一难题就是早期快速扩容，必需补充大于失血量4倍的等渗液才能奏效[1]。但高原不同人群休克后对复苏液体承受能力不同，对高原不同人群的创伤失血性休克患者进行综合治疗可提高救治效果、减少并发症，但国内外尚无这方面的临床总结报道。本组通过我院1991年10月～2005年12月期间有完整病历资料的中度创伤失血性休克患者的综合治疗措施进行回顾性分析研究，探讨高原世居藏族、移居汉族和急进高原汉族中度创伤失血性休克患者综合治疗的特点。现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组共481例，其中高原世居藏族276例(A组)、高原移居汉族189例(B组，移居高原>3个月)、急进高原汉族16例(C组，为进入高原1周以内的旅行者)。本组均为中度创伤失血性休克。诊断标准[2]:细胞外液损失量约占总血量的20%～30%，收缩压较正常时下降30%～40%,患者口渴明显、烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱并>100次/min,出现少尿。本组除休克和创伤外无明显的其它系统疾病。A组中男性212例，女性64例;平均年龄37.1岁。致伤原因:道路交通伤134例，坠落伤67例、锐器伤52例, 塌方砸伤8例,其他15例。B组中男性141例，女性 48例;平均年龄34.6岁。致伤原因:道路交通伤115例，坠落伤 45例，刀伤8例，钝器伤5例, 砸伤4例，其他12例。C组中男性11例，女性5例;平均年龄31.2岁。平均进藏时间4.5天，大多为游客。致伤原因:道路交通伤15例,摔伤1例。本组伤后入院时间1～14小时，平均3.4小时，急诊手术69例，院后12小时内无死亡病例。

　　2 统计项目

　　统计世居藏族、移居汉族和急进高原汉族创伤失血性休克患者入院时脉搏、血压、尿量和估计失血量，选择符合中度创伤失血性休克的病例，分别统计各组入院后的综合治疗措施，并进行对比分析。

　　结果

　　A、B、C组创伤失血性休克患者对失血的耐受性和对复苏晶体液的耐受力具有显著差异，B组明显低于A组，C组又显著低于B组[2]。通过本组资料证实，我院对高原创伤失血性休克的救治过程中采取的综合治疗措施可提高救治效果、减少并发症。

　　讨论

　　1 坚持早期、适量、个体化液体复苏原则

　　在对高原不同人群创伤失血性休克患者进行液体复苏时，应坚持个体化原则，针对不同人群尽早给予适当液体量进行液体复苏。一般急进汉族患者早期可耐受晶体液为失血量的1～1.5倍、维持血压所需的胶体液用量约为失血量的1~1.5倍(晶胶比约为1:1), 总量不超过2.5倍，输液速度以0.5～1.0ml/kgB.W./min为宜;移居汉族患者晶体液1.5～2倍, 维持血压的胶体液用量约为失血量的0.75~1倍(晶胶比约为2:1),总量不超过3倍，输液速度先快(1～1.5ml/kgB.W./min)后慢; 世居高原藏族患者可按照平原地区标准进行快速复苏[2]。适量液体量、提高晶胶液体比例、放慢输液速度、延长持续复苏时间、保护肺脑等组织细胞功能、应用高渗复苏液体等措施有利于高原创伤失血性休克早期液体复苏、减少肺脑水肿的发生[2]。

　　2 尽早输注浓缩红细胞、提高血液的携氧能力

　　由于高原创伤休克对氧的需求量大，救治中除长时间给予吸入较高浓度氧外，还应尽早给予血循环中的红细胞，使血液有足够的携氧能力，保证组织、器官对氧的需求。在没有进行晶体液、胶体液充分复苏的情况下，单纯依靠血红蛋白和血细胞比容来确定是否需要输血和输血量是不科学的;而当进行晶体液和胶体液充分复苏后再依靠血红蛋白和血细胞比容来确定浓缩红细胞的输注量，对高原战创伤失血性休克患者的复苏和恢复不利，而且不同人群能耐受的晶体液量各不相同。故高原战创伤失血性休克患者不宜依靠血红蛋白和血细胞比容来确定是否需要输注浓缩红细胞和浓缩红细胞的需要量，而应根据患者的估计失血量和不同人群尽早进行浓缩红细胞输注，无需等到晶体液、胶体液复苏完毕，尽量与晶体液复苏同时进行。据本组的救治发现，11例急进高原汉族创伤失血性休克患者估计平均失血量为(1379±119)ml、浓缩红细胞输注量为(713±62)ml,约是失血量的1/2倍，89例移居汉族创伤失血性休克患者估计平均失血量为(1425±127)ml、浓缩红细胞输注量为(504±52)ml,约是失血量的1/3倍;131例世居藏族创伤失血性休克患者估计平均失血量为(1472±166)ml、浓缩红细胞输注量为(401±36)ml,约是失血量的1/4倍，甚至可以不输。

　　3 减轻创伤应激、积极保护胃肠道功能、预防全身和局部感染的发生

　　高原创伤失血性休克后机体发生剧烈而持久的应激反应，本组C组最重、其次B组，A组具有较强的耐受力[3]。各组伤后除了及时进行液体复苏补充红细胞外，还应早期使用止痛药物减轻疼痛应激。A组对疼痛的耐受性较好，患者大多无止痛要求，很少应用止痛药;而B组和C组对疼痛的耐受性差，约有一半的患者伤后要求止痛治疗。对于严重创伤伴失血性休克患者伤后应尽早应用洛赛克40~80mg静脉推注和给予肠内饮食，保护肠粘膜屏障，减轻创伤失血性休克后应激反应的伤害，减少消化道应激性溃疡的发生，减少肠道细菌和毒素的移位。早期应用头孢噻污钠2.0g、环丙沙星0.1g静脉滴注，每日2次，可以对抗肠道细菌和/或毒素移位，预防全身和局部感染的发生。

　　4 减轻全身的脂质过氧化损伤，积极调节机体的免疫状态

　　高原创伤失血性休克后全身脂质过氧化反应重[4]，机体免疫受到抑制、机体免疫力迅速下降，至伤后第3天达到最低点。早期应用大剂量维生素C可减轻机体的脂质过氧化反应，本组病例中约有40%～50%患者使用了大剂量维生素C，达4.0g、每日2～3次。应用免疫调节剂参芪扶正注射液250ml、每日1～2次，也可在一定程度上改善机体的免疫力。近来有学者报道，应用免疫增强型肠内饮食对调节严重创伤后机体的免疫力也起积极作用[5]。

　　5 积极改善高原创伤失血性休克后机体的代谢状态

　　高原创伤后机体表现为高分解、低合成状态，急进高原组和移居汉族组较世居藏族组程度重、持续时间长，部分严重创伤患者伤后10天血糖仍处于较高水平。早期应用免疫增强型肠内饮食对全身代谢的纠正并无显著效果，但对肠黏膜屏障的保护、全身免疫力的调节有一定效果。C、B、A组肠道膳食开始显效时间分别为伤后7~10天、5~7天和3~5天。所以，高原创伤失血性休克的综合治疗中应特别强调早期静脉补充蛋白质、氨基酸、脂肪乳、能量合剂、维生素以及GIK联合疗法(葡萄糖、胰岛素和KCl)等营养物质的补充，以纠正机体的高分解低合成代谢状态。另外，高原创伤后常出现严重的钙镁代谢紊乱[6]，而Mg2+缺乏将会导致细胞膜上所有ATP酶的活性降低，影响多种细胞功能，对此应引起高度重视。

　　6 改善组织的缺氧状态、纠正酸中毒

　　在高原低氧环境的影响下,机体组织已经经受缺氧的打击而发生了病理生理改变，在此基础上发生创伤失血性休克，致机体各组织的缺氧更加严重。应尽早实行氧疗，改善全身组织的缺氧状态。本组资料总结表明：C组在救治中需要较长时间(吸氧>3天)吸入较高浓度氧, 如发生ARDS时吸氧时间则更长,以纠正低氧血症, 保证组织、器官对氧的需求;B组对氧的依赖性较C组小;而A组对氧的依赖性最小，液体复苏成功后大部分患者不需要氧疗。除了氧疗，还应尽早应用低分子右旋糖酐、丹参注射液、果糖注射液改善心肌血供和改善组织微循环。对中度失血性休克复苏时，必要时可应用多巴胺50mg+生理盐水250ml，通过调整滴速来调整剂量，小剂量多巴胺可提高心肌收缩力、改善心肌的舒张功能、提升血压，同时解除血管痉挛、扩张内脏血管，改善重要脏器的血流量。由于高原创伤失血性休克患者组织缺氧严重，酸中毒发生发展快、程度重，在救治时应多次应用碳酸氢钠125ml静脉滴注以纠正酸中毒，碱化尿液、保护肾功能。

　　7 特别注意防治肺脑水肿

　　细胞膜上大多ATP酶都需要Mg2+作为辅助因子，但由于高原创伤6～12小时后，血浆Mg2+急剧降低，在严重创伤时可以测不出，细胞膜Na+K+ATP酶活性降低、泵功能失效，极易导致细胞水肿;同时，Ca2+Mg2+ATP酶活性的降低及泵功能的减弱加剧了细胞内钙超载，最终导致细胞结构和功能受损。本组中有部分病例在伤后早期应用大剂量地塞米松，一般20mg静推、1次/30min，本组病例主要在伤后4～6小时内应用。糖皮质激素的应用对保护细胞膜功能、减轻细胞水肿极其重要。本组B组和C组中近半数病例使用山莨菪碱，对中度失血性休克一般10mg静脉注射，每隔10～20分钟重复1次，一般3~5次。 近年有部分高原创伤失血性休克患者接受7.5%NaCl/6%右旋糖酐(HSD)治疗，研究表明HSD可减少血管外液体扣押，有利于血压的维持，可减少肺脑水肿并发症的发生，其在高原创伤失血性休克的复苏和综合治疗中具有特别重要的地位，应积极使用，但应注意HSD总量和输液速度的控制[7-8]。本组B组和C组在充分液体复苏的情况下常规应用速尿20mg静脉注射，1次/1h，可重复3～5次，以减少肺、脑水肿并发症和保护肾功能。总之，高原创伤失血性休克的综合治疗措施与平原地区有显著的不同，而且急进高原汉族、移居高原汉族和世居藏族中度创伤失血性休克患者对综合治疗措施的依赖程度具有显著差异。移居汉族患者对综合治疗的依赖性明显高于世居藏族和平原地区的汉族休克患者，而急进高原汉族对综合治疗的依赖性又显著高于移居高原汉族，世居藏族中度失血性休克患者液体复苏时对综合治疗的依赖程度最低，有少数患者几乎不需要过多的综合治疗措施。

　　参考文献：

　　[1]刘良明,卢儒权,林秀来,等.高原创伤失血性休克有效液体复苏量和限量的实验研究[J].中华创伤杂志,2000,16(7):428-429.

　　[2]殷作明，李素芝，林秀来，等.高原藏、汉族创伤失血性休克患者对液体耐受能力的差异及对策[J].创伤外科杂志,2006,8(2):105-108.

　　[3]殷作明，胡德耀，李素芝，等.高原高寒战时环境肢体火器伤后应激反应的特点[J].第三军医大学学报,2005,27(7):581-583.

　　[4]殷作明，胡德耀，李素芝，等.高原高寒战时环境猪肢体枪弹伤后T-AOC、SOD、MDA的特点变化及意义[J].第三军医大学学报,2005,27(9):809-812.

　　[5]殷作明，胡德耀.免疫增强性肠内膳食在创伤治疗中的作用研究[J]. 创伤外科杂志，2006,8(1):21.

　　[6]殷作明，李素芝，雷明全，等.高原战创伤休克的特点及液体复苏新概念[J].高原医学杂志，1999,9(4):61-64.

　　[7]殷作明，李树芝，胡德耀,等.75g/L高渗盐水/60g/L右旋糖酐40溶液对高原创伤失血性休克急救的临床观察[J].中华创伤杂志,2004,20(11):696-697.

　　[8]Dubick MA,Kramer GC.Hypertonic saline dextran (HSD) and intraosseous vascular access for the treatment of hemorrhagic hypotension in the farforward combat arena[J].Ann Acad Med Singapore,1997,26(1):64-69.