创伤性膈疝的诊断和治疗
发表时间：2011-06-21 浏览次数：438次
作者：程丹桂
【关键词】 创伤性膈疝;膈肌损伤;膈肌修补
摘要 目的:探讨创伤性膈疝的早期诊断和治疗。方法:回顾性分析1996年～2001年收治9例创伤性膈疝，其发生原因穿透性损伤2例，闭合性损伤7例，全部病人均合并其它脏器损伤。手术治疗剖腹8例，剖胸1例。结果:术前确诊6例(66.7%)，全组病例均治愈。结论:创伤性膈疝一经诊断，应立即手术，剖腹术是首选的手术方法。
创伤性膈疝是钝性和锐性穿透伤导致膈肌破裂，腹腔内脏经膈肌破裂口进入胸腔所引起。临床表现缺乏特异性，且易合并严重的复合伤及潜在的危及生命的并发症，极易误诊误治。故及早诊断治疗尤为重要，我院1996年～2001年收治创伤性膈疝9例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例，男8例，女1例。年龄30岁～47岁。其中左侧膈疝8例，右侧1例，开放性损伤2例，为刀刺伤。闭合性损伤7例，其中车祸5例，高处坠落伤2例，右侧膈疝在伤后半个月发现。左侧膈疝均在受伤后6h～48h内发现。9例病人全部为多发性创伤，其中合并多发性肋骨骨折，血气胸7例(77.8%)，骨盆骨折4例(44.4%)，锁骨、肩胛骨骨折1例(11.1%)。四肢骨折3例(33.3%)，脾破裂5例(55.6%)，肝破裂2例(22.2%)，胃、肠管挫伤6例(66.7%)，肾挫伤2例(22.2%)，颅脑损伤3例(33.3%)，休克7例(77.8%)，疝入的脏器依次为胃、小肠、大网膜、脾、结肠、部分肝脏。主要临床表现为:呼吸困难，胸痛、腹痛，伤侧呼吸音减弱或消失，纵膈偏向健侧，心率快，休克。
1.2 诊断
术前通过胸腹部X线拍片，CT检查诊断6例(66.7%)，术前漏诊3例(33.3%)。全部病人均有完整的胸腹部X线检查记录，6例有CT记录。
1.3 治疗方法及结果
本组9例中经腹手术8例，经胸手术1例。术中切除失活组织，止血修补或切除破裂脏器，还纳疝入胸腔的脏器，修补破裂膈肌，膈肌裂口均用“7”号或“10”号丝线间断褥式全层缝合修补。本组9 例均治愈。
2 讨论
创伤性膈疝临床少见，多发生于第四前肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部上腹部严重闭合伤。胸部穿透伤多见于刀刺伤。本组2例均为刀刺伤，且均发生于左侧，其原因为锐器所致穿透伤，多数人习惯用右手持刀，易刺伤对方左侧胸部或上腹部。钝器伤所致的膈肌破裂的机制与锐器伤不同。由于腹腔为正压而胸腔为负压，任何骤然增加胸腹腔压力差的暴力均可使腹内压向上冲击，造成膈肌破裂，而这类破裂往往发生在膈肌先天薄弱处，且裂口较大，可超过10cm。本组2例闭合性损伤致膈肌破裂裂口达20cm，胃、脾、结肠、网膜、小肠均疝入胸腔。右侧膈肌损伤少于左侧，是因为左侧由于肝、肾的缓冲及保护作用，且右侧膈肌较左侧坚韧 [1] 。创伤性膈疝的早期诊断尤为重要，漏诊或误诊则危及生命。对胸部伤有腹部症状、体征。腹部伤后出现胸部症状者，应考虑到膈肌损伤的存在。本组6例术前诊断明确，其中2例胸部穿透伤，4例闭合伤，根据伤后出现休克，呼吸困难，腹痛及腹膜刺激症阳性，结合胸部X线拍片及CT检查及时作出诊断。2例剖腹探查时，发现膈肌裂伤及时修补。1例右侧胸腹部损伤并血气胸留置胸管，拨除胸管后因胸管残留，剖胸取管时发现右侧膈肌裂伤，肝部分疝入胸腔，膈肌修补后治愈。在辅助检查方面，胸部X线检查仍然是最有价值的诊断方法，其主要特征是:①患侧膈肌抬高，典型表现为弓型影像，这实际上是胃、肠、脾等疝入胸腔的表现。②膈肌水平上出现新异影像，如气泡或致密影。③心脏向健侧移位。④弓型影像常伴有盘状肺不张，伤口侧胸内出现液平面。⑤如行胃肠减压，胸内出现胃管。如胸内听到肠鸣音则更有助于诊断 [2] 。如病人早期X胸片未见异常，而根据患者的症状体征高度怀疑的病人，则行胸部CT检查，更有助于诊断。本组有2例胸片未显示异常，经CT检查明确诊断。创伤性膈疝一经诊断，应立即手术，对术前未明确诊断，而有手术指征的病人，我们主张先留置胸管，然后剖腹探查，术中仔细检查，本组2例术中发现膈肌裂伤，及时修补，挽救了生命。
创伤性膈疝的手术径路，经腹、经胸或胸腹联合切口，各家意见不一 [3，4] 。我们主张经腹，其优点是:①合并腹内脏器伤的发生率高，经腹处理方便。②急性创伤性膈疝脏器间无粘连，经腹复位，修补膈肌无困难。③能同时探查双侧膈肌，避免漏诊。④多数病人无需开胸处理胸内脏器伤，胸腔闭式引流对一般血气胸既有诊断意义，又有治疗价值。⑤切口创伤小，对病人呼吸和循环系统影响小，有利术后恢复。本组8例术前留置胸管，经腹手术治愈。术前留置胸管，一方面可防止术中正压呼吸或气体经膈破裂口进入胸腔，发生张力性气胸，另一方面可以根据胸管引流判断胸内脏器损伤的情况，避免不必要的开胸。开胸探查的指征:①胸腔闭式引流量>200mL/h，显示胸内大出血。②心包填塞。③肺损伤严重，气管破裂。手术中将疝入胸内的腹腔器官，还纳时要轻柔，切忌暴力扯拉，以免造成医源性损伤，促使病情加重，延误手术时间，增手术难度。麻醉宜采用气管插管静脉复合麻醉，一则安全，二则需开胸时，不需更改麻醉方式。
对于创伤性膈疝，我们体会:①对严重的胸腹部应高度警惕膈肌破裂，密切观察病情变化。②早期行X线胸片检查，必要时行胸部CT检查，结合症状体征作出早期诊断。③剖腹时应探查双侧膈肌，发现膈肌裂伤，应全面检查腹内脏器，如发现导致休克、危及生命的合并伤时，应首先处理，然后再处理膈疝。总之，创伤性膈疝早期诊断，尽早修补膈肌裂伤，及时正确地处理合并脏器伤，是提高治愈率，降低死亡率的关键。
参考文献
1.陈维庭.胸腹联合伤的诊治特点.中国实用外科杂志，1999，19(7):389
2.何奇，王维，汪昱.创伤性膈疝的诊治.(附23例分析).中国普通外科杂志，2001，10(6):538
3.郑镇木，蒋仁超，国斌.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19(7):406
4.崔有恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中国胸心血管外科杂志，1993，9(1):63～64
