创伤性心脏迟发性出血23例报告
发表时间：2011-06-29 浏览次数：369次
作者：张利， 李献武， 杨光中 作者单位：解放军成都军区昆明总医院 心胸外科， 云南 昆明 650032
【关键词】 心脏创伤,迟发性出血
我科自1985—2002年收治心脏外伤后迟发性出血的伤员23例，现报告如下。
1 临床资料
本组23例，男18例，女5例，年龄20~48岁。炮弹、地雷爆炸致心肌节线伤7例;刀刺伤6例;胸部挤压致心肌挫伤9例;心内膜活检致左室迟发性穿孔1例。从受伤到心脏出血时间为3~40 d，其中出现心源性休克9例，心包填塞症9例，缩窄性心包炎5例。治疗行剑突下心包引流6例，心包穿刺减压5例，胸腔镜下心脏破裂口修补术5例，剖胸清除心包血块修补裂口并心包引流术2例，心包剥脱术5例。治愈时间为3~7周。
2 讨论
2.1 早期发现及早诊断
关键在于思想重视和掌握本症的特点：(1)本症大多发生于伤口较小的心脏外伤，出血区易被凝血块或纤维蛋白等堵塞，一旦遇到外界用力 因素，堵塞物脱落而发生出血，使心包内积血逐渐增多而发生心填塞症。一般急性心包出血120 ml可产生压迫症状，达到150 ml可出现心包填塞。但迟发性出血由于出血量少，速度缓慢使心包逐渐扩大而产生一定代偿能力。所以一般心包腔内出血达到200 ml或更多才会出现心脏受压症状。本组5例伤员缓慢出血使包内积血达500~600 ml时才出现了心包填塞症。而其它临床体征也不像急性心包填塞那相典型，因此临床上一定要仔细观察可疑片象：心前区有无持续疼痛，静脉压是否增高及颈静脉怒张程度。本组心包填塞者均有上述症状。(2)凡疑有心脏外伤者即使表面伤情不重数天后仍应警惕发生出血的可能。一般心脏挫伤出血可在9 d~7周。本组伤员受伤到出血时间为3~45 d。由于心包内出血较少或凝血块形成，心包穿刺时可能会出现假阴性，另外在胸膜和心包均发生撕裂伤时还可发生气心包。因此临床上有心包受压症状时要注意同气心包鉴别，同时也不要因心包穿刺阴性轻易排除迟发性出血的诊断。(3)目前临床辅助检查手段很多，心电图、心肌酶谱检查有一定意义但无特异性，实践证明胸部X线检查、超声检查可以了解心影大小，心包有无积液，心脏有无器质性病变和损伤，是诊断本病的主要辅助手段。由于本症为心脏缓慢迟发性出血，心脏代偿功能得以较好发挥，故临床上没有明显急性失血所致低血压、血容量不足的表现。
2.2 果断的决策及时治疗
(1)心脏迟发性出血所致心包填塞症状不像急性心包填塞那样紧迫，但如不及时处理予后同样很差，因此一旦确诊最简单的方法是行心包穿刺、心包引流，既可缓解症状又可用以明确诊断，同时也可为手术治疗争取时间。根据出血情况还可酌行剖胸腔镜手术或鹏腔镜手术。对于穿刺阴性但临床有心包填塞症状者最好果断作剑突下小切口探查心包腔，同时起到引流减压作用，此类伤员心脏受压情况—经解除病情立即缓解。(2)此类心脏外伤由于延迟时间长或炎性反应伤口多不再新鲜，组织出现溃烂、水肿、脆弱，术中不易缝合。因此修补时应尽量多缝一些正常组织，针距稍大些且要带垫片大褥式缝合。对于较大伤口可用补片或心包修补，缝针不要太深勿穿透心内膜。对于小的冠状动脉分支损伤可以缝扎，但对于较大动脉分支应作血管修补或搭桥术。(3)心肌内异物切勿盲目取出以防出血，应先在异物下面心肌深处予置缝线，然后小心取出收紧颖线。对伤员出现发热，白细胞升高全身或心包感染征象者为预防化脓性心包炎、缩窄性心包炎的发生，应及早剖胸探查、清除血块、坏死组织及异物，剥除心肌表面的纤维膜或切除部分心包修补心肌裂口，同时要用生理盐水反复冲洗心包腔、胸腔。本组23例伤员，我们采取不同方法全部治愈出院，随访无后遗症。
