从络病论治慢性难愈性创面

　　　作者：阙华发 作者单位：上海中医药大学龙华医院中医外科研究所, 上海 200032

　　【摘要】 以络病理论为指导，提出正气虚损是慢性难愈性创面发病的根本，络脉瘀滞是主要病理环节，邪毒损络为主要病理改变，补虚、通络、解毒为慢性难愈性创面治疗的主要治则。 络病理论丰富了中医学的创面修复理论，具有一定的临床应用价值。

　　【关键词】 经络学 创伤学 中医外科学

　　Que HF, Wang YF, Xing J, Zhang Z, Xu JN. J Chin Integr Med/Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008; 6(10): 995999.

　　Received April 10, 2008; published online October 15, 2008.

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　　DOI: 10.3736/jcim20081002Open Access

　　Applying collateral disease theory to treat chronic dermal ulcer

　　Huafa QUE, Yunfei WANG, Jie XING, Zhen ZHANG, Jienan XU

　　Research Institute of Surgical Department of Traditional Chinese Medicine, Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China

　　Abstract: Collateral disease theory has been applied to investigate the pathogenesis of chronic dermal ulcer in traditional Chinese medicine. It is suggested that deficiency of vital qi is the pathological basis of chronic dermal ulcer with collaterals stagnation as the major pathological factor, and collaterals impairment by toxin evil is the main pathological change. The important principle in treatment of chronic dermal ulcer is established as strengthening the body resistance, dredging collaterals and removing toxins, and this enriched the theory of wound healing in traditional Chinese medicine, and has practical value.

　　Keywords: meridian science; traumatology; surgery (traditional Chinese medicine)

　　慢性难愈性创面是外科临床常见病、多发病，具有病因复杂，病程长，反复发作，愈后又极易复发，以及少数尚有癌变可能等特点，是临床创面修复的一大难题。西医学治疗首先重视慢性难愈性创面的病因治疗，如控制糖尿病，改善血液循环等;其次多集中在防止创面感染，对创面进行保护如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物以及维生素类和锌制剂的应用，以期使难愈性创面自然愈合。随着对创面修复认识的深化，人们已从被动等待状态转向主动调控，多外用生长因子以调控创面修复，有一定效果，但是缺乏安全有效的加速创面修复的积极措施[1]。根据上海市名中医陆金根教授率先在国内提出的“从络病论治外科疑难重症”的学术论点，我们认为络脉在慢性难愈性创面的发病机制中极其关键，从络病论治慢性难愈性创面，验之临床，已取得良好疗效[24]。

　　1 中医学对络脉的认识

　　络脉，《中医大辞典》解释为“由经脉分出的网络全身的分支”。《黄帝内经》首次明确提出“经络”概念，“络”字有网络之义。《灵枢·经脉》云：“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……，诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出经脉是直行于分肉的主干，络脉是从经脉主干支横别出的分支，像树枝样逐级细化。直接从经脉分支的大络称“十五别络”，从别络再逐层细分，直至最细小的孙络，分布于体表的称浮络，如此形成布散于全身的络脉系统。络脉虽是经脉的分支，但在生理上具有明显的自身特点，无论是在体表，还是在体内，经脉络脉经脉为经络系统普遍分布规律，即经为主干，通过别络实现其表里相连，通过络脉、孙络、浮络实现其与肌肤、脏腑的连属，络脉是经络系统和内在脏腑与外在肌腠直接相连的部分，从而形成一个完整的网络系统。《医门法律·络病论》载：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈省，亦以络脉缠绊之也。”

　　络脉具有经脉所共有的运行气血，沟通表里等作用，如《临证指南医案》云：“经主气，络主血。”《景岳全书》曰：“表里之气，由络以通，以通营卫。”此外，络脉贯通营卫，是营卫气化之场所。《灵枢·经脉》载：“饮酒者，卫气先行于皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”络脉通过营卫气化而渗濡灌注气血津液。《灵枢·痈疽》载：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。血和则孙络先溢满，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉，阴阳已张，因息乃行。”《灵枢·邪客》载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”并且《临证指南医案》载：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”提示络脉渗灌气血津液具有满溢灌注和双向流动特性，可以使经脉中的气血流溢于络脉，并通过络脉散布于脏腑肌腠之中，又可以通过散布于脏腑肌腠的气血渗入络脉而灌注于经脉[5]。

　　2 中医学对络病的认识

　　络病指各种因素导致络脉营卫气血津液运行输布及渗化失常，最终出现络脉瘀滞和痹阻不通为特点的一类病症。络病之名，始于先秦时代《黄帝内经》。《素问·缪刺论》曰：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”并明确提出：“故络病者，其痛与经脉缪处也。”《灵枢·百病始生》载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。留而不去，传舍于经，……稽留而不去，息而成积。或著孙络，或著络脉。”提示邪可由络传经，且络病有深浅不同的病理多层次性、病因的复杂性及病理上易于瘀滞和痹阻不通的特点，奠定了络病的理论基础。东汉张仲景《金匮要略》阐发了“经络受邪入平脏腑”等脏腑经络先后病的传变规律，对部分络脉病症进行了理法方药的研究，在因络脉瘀阻所致的肝着、虚劳、疟母、阴狐疝、腹痛等病症中创用旋覆花汤、大黄庶虫虫丸、鳖甲煎丸、抵当汤、下瘀血汤等一系列方药通络止痛治疗，开创了络病治疗用药的先河，特别是虫类通络及辛通络瘀的应用一直受到后世医家的推崇，奠定了络病的临床诊治基础。金元医家朱丹溪提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，以吐法等化痰通络，丰富了络病学说。至清代，尤其是叶天士将《内经》中有关“络”的生理病理认识加以深化，引入到内伤脏腑病变的病理阐释中，系统阐明了络病病证的病因病机及治法。认为慢性疾病，只要邪气久羁，必然伤及血络，即“久病入络”，如《临证指南医案》载：“初为气结在经，久则血伤入络。”“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”“数月久延，气分已入血分。”“百日久恙，血络必伤。”“经几年宿病，病必在络。”并指出“久痛必入络，气血不行”和“络脉瘀闭，不通则痛”等观点，标志着络病学说成为中医重要的病机理论，并创立辛味通络、虫类通络和络虚通补等治法用药。

　　当代许多学者提出了有关络病的创新性观点，促进了络病理论向系统完整的学术理论体系发展。如吴以岭教授提出络病学说“三维立体网络系统”的理论框架，认为络病有“易滞易瘀”、“易入难出”和“易积成形”的病机特点，提出络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣等络病基本病机，创立了络病辨证八要和“络以通为用”的治疗原则，初步建立了络病诊治的学术理论体系，标志着络病学说的成熟，并对难治性疾病临床疗效的提高有重要的促进作用[5，6]。

　　3 中医学对慢性难愈性创面的认识

　　慢性难愈性创面属中医学“溃疡”范畴，中医药治疗溃疡有着悠久的历史和良好的疗效，确定了溃疡形成的病因病机和辨证论治方法，形成极具特色的理论体系[1，2]。在病因病机方面，认为气血不足是形成慢性溃疡的主要因素，正如《灵枢·刺节真邪》所云：“虚邪之入于身也深，……热胜其寒，则烂肉腐肌为脓。”《外科宝鉴》曰：“治痈久不合……此气血俱虚，不能潮运，而疮口冷涩也。”《外科铃》曰：“凡脓溃而清，或疮口不合，……皆气血俱虚也。”同时认为脏腑功能失调，湿热毒邪壅阻，气血凝滞，经络瘀阻为溃疡形成的重要条件，如《灵枢·痈疽》提出：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜肉腐……。”《证治准绳》云：“此由湿热下注，瘀血凝滞于经络，以致肌肉紫黑，痒痛不时。”《外科证治全生集》云：“生于小腿，因气滞血瘀，经年累月，臭烂憎人。”在治疗方面，认识到补益虚损、健运脾胃和活血化瘀等内治法对创面愈合的重要性，如《外科理例》云：“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生。”《外科正宗》云：“脓清或多，疮口散大，不生肌者，里虚欲变证，峻补之，腐肉虽脱，新肉生迟，如冻色者，肉冷肌寒，大温气血。”《血证论》云：“去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法。”更进一步认识到药物外治对皮肤溃疡创面愈合极为重要，总结出“腐祛肌生，肌平皮长”等皮肤溃疡的愈合规律，如《备急千金方》提出：“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗其秽，次敷蚀肉膏散，恶肉尽，乃敷生肌散，及摩四边令好肉速生。”《医学入门》云：“疮口不敛，由于肌肉不生，肌肉不生，由于腐肉不去。”《外科正宗》更总结性地提出“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”的疮面修复规律，并且重视溃疡早期提脓祛腐，如《医宗金鉴》所云：“谓腐不去则新肉不生，盖以腐能浸淫好肉也;……若遇气虚之人，则惟恃药物以化之，盖去腐之药，乃疡科之要药也。”《薛己医案》云：“夫腐肉者，恶肉也。大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者，必取之，乃推陈致新之意。”后期煨脓长肉[1，2]，如《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》云：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵当，故将太乙膏贴之则煨脓长肉……。”外治法亦需辨证论治，如《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之法即内治之法，所异者法耳。”综观中医学对慢性难愈性创面的认识，鲜有从络病论治的记载。

　　4 从络病认识慢性难愈性创面的病因病机

　　我们在长期临床研究基础上，认为慢性难愈性创面的发生、发展、变化是“因虚感邪(毒)，邪毒致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”的过程，形成了虚、邪(毒)、瘀、腐相互作用、互为因果的变化，其中“虚”是受邪条件及血瘀伤正的结果，为发病的根本原因及决定因素;“邪(毒)”既可以是在“虚”的基础上的外因，又可以是血瘀后的病理产物，造成和加重“瘀”，为发病的重要条件;“瘀”为虚、邪(毒)的病理产物及生腐之源，为发病的关键;“腐”、“损”为疾病发展的必然结果及转归，从而出现各种不同的病证。因而“虚”、“瘀”、“邪(毒)”是慢性难愈性创面难以愈合的关键环节。

　　4.1 正气虚损和络虚失荣是发病的根本 久病必虚，久病及肾。慢性难愈性创面，见于临证，多发于老年人或素体亏虚的患者，多病程长，创面经久不敛，多有“疮口下陷，脓液稀少，肉芽灰白或黯淡，疮周皮肤色暗黑，板滞木硬”等“虚、瘀”之象。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”《外科精要》云：“不生肌，不收敛，脾气虚也。”《外科理例》云：“夫肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟缓者，乃气血盛衰使然。”可见，气血不足是形成慢性难愈性创面的主要因素。络脉既是营卫气血运行的通道，又依赖于气血的渗灌温煦濡养。久病不愈，正气耗损，脾胃虚弱，五脏所伤穷必及肾，先后天并损，元气颓废，生化无源，络脉失于荣养，空虚下陷，同时气不足则血行迟滞，血不足则络脉不荣，从而导致络脉虚滞，气血失于流畅，阻碍气血生化之机，既耗伤气血，又阻碍气血化生，以致正气无由恢复，正气益虚。《临证指南医案》云：“至虚之处，便是容邪之处。”络愈虚，则邪愈滞，以致虚实夹杂，使疮面难以得到精气津血的濡养滋润，修复不能进行而疮面难敛。

　　4.2 络脉瘀滞是主要病理环节，贯穿始终 久病多瘀，久瘀入络。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”《医学衷中参西录》曰：“因气血虚者，其经络多瘀滞。”气为血帅，络脉空虚，则无力推动血行，使气血运行稽迟，瘀血内生，或停留于局部而为瘀;瘀血不去，新血不生，正气无由恢复，则正气耗损益剧。两者互为因果，形成恶性病理循环而创面难愈。络脉既是营卫气血津液输布贯通的枢纽和通道，也是外邪入侵的通路和传变途径。络脉空虚，则邪毒乘虚内袭犯络，影响络中气血的运行及津液的输布，致络中气机郁滞，血行不畅，津液凝滞，痰湿内生，阻碍络道。络中气滞、血瘀、痰阻、湿聚之间相互影响，互结互病，以致病邪息而成积，缠绵难愈，而成顽疾。

　　4.3 邪毒损络为主要的病理改变及发展的必然转归 “邪盛谓之毒”。络瘀日久，正气亏损，脏腑功能失调，郁气、瘀血、痰浊、水湿等蕴积体内，混处络中，壅阻络道，不能及时运化，均可变生毒邪，稽留不去，如《金匮钩玄》所云：“顽痰死血结聚，日久不散，遂化而毒。”毒邪多化热生火，与热胶结，或深伏于内，煎熬津血，加重络脉瘀滞，或劫耗脏腑经络气血，正气虚损，致邪毒稽留日盛，正气耗伤益剧，络虚失荣更甚，进而络脉损伤，甚者坏死，发生形体败坏，出现皮损、肉腐、筋烂、骨伤、髓消等变化，导致创面难愈，甚而发生变证。

　　5 从络病认识慢性难愈性创面的治则治法

　　“虚”、“瘀”、“邪(毒)”是慢性难愈性创面难以愈合的关键，正气虚损、络虚失荣、络脉瘀滞、邪毒损络为主要病理机制。治疗当从络病论治，以补虚、通络、解毒为大法，去除“虚”、“瘀”、“邪(毒)”关键因素，使络脉气血运行流畅，推陈致新，既助气血生化，又利邪毒清解，疮面得到精气津血的濡养滋润，修复得以进行，如此肿硬渐腐，脓毒渐出，腐肉渐去，新肌渐生，创面愈合，但临证时当分清虚、瘀、邪(毒)的性质、轻重和主次以及病期等。

　　5.1 补虚 正气虚损，络脉空虚下陷，失其荣养是发病之本。补益虚损，荣养络脉为治病求本之大法。《素问》云：“治病必求其本。”当根据气血阴阳虚损的程度不同，选用补气、养血、滋阴、温阳等补益虚损的药物，尤其必须注重益气健脾升陷和补肾填精药物的运用。且补脾尤重补肾，如《脾胃论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”“元气充足，皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气。”脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆受其荣养，脾主肌肉，脾胃旺则元气足，气血生化充盛，肌肉得其濡养而发达、丰满、健壮，疮面易于修复，正如《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”《四圣心源》云：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”《外科理例》云：“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生。”临证可选用黄芪、人参、白术、茯苓、山药、柴胡、升麻、红枣等。肾藏精，主生长发育，如《景岳全书》云：“五脏之阳气，非此不能发，五脏之阴气，非此不能滋。”《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”临证可选用仙灵脾、补骨脂、熟地黄、山萸肉、黄精等滋肾填精以及阿胶、龟板、鹿角、紫河车等血肉有情之品以填补络道，濡养络脉。此外，络脉为气血运行之通道，以流畅气血为原则，补益虚损药物常与通络药物并用，寓通于补，补而不滞，如《临证指南医案》所云：“大凡络虚，通补最宜。”

　　5.2 通络 “络以通为用”，络病的治疗均以“通络”为本。络病成因不同，故通络治法亦各有不同，必须审因论治，当据病邪的不同，配合应用理气、活血、化痰、散结、除湿、利水、祛风、温阳、散寒诸法，及时祛除络病病因，促使络脉运行气血功能恢复，达到通畅络脉的目的，正如高士宗《医学真经》所云：“通之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”同时采用辛味通络、虫药通络和藤类通络之品直接疏通络脉。“络以辛为泄”，“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，可选用乳香、降香、檀香、麝香、冰片等辛香通络;麻黄、马钱子等辛窜通络;旋覆花、桂枝、细辛、玄胡、薤白等辛温通络;当归尾、桃仁等辛润通络。辛类药尚可引诸药达于络脉及透达络邪使之外出。久病久瘀入络，邪毒混处络中，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药性善走窜，搜剔疏拔，最能追拔沉混气血之邪，善除络中沉痼之邪，以松透病根，使络脉通利，血行畅达，药如水蛭、虻虫、地鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉衣、露蜂房、穿山甲等。此外，藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉，根据取类比象的原则，认为藤类药物有通络之功，即如《本草便读》所云：“凡藤类之属，皆可通经入络。”常用藤类药物有忍冬藤、鸡血藤、络石藤、青风藤等;而丝瓜络、橘络、路路通等络状物以其象形，亦有通络之功。

　　5.3 解毒 邪毒损络为发展的必然转归。邪毒稽留日久，可导致络脉损伤，甚者坏死，发生形体败坏等变化，甚而发生变证。临证时当注重祛邪解毒生新，不仅可清泄络中蕴结之邪毒，宣畅络道气血，并且能阻断邪毒损络，截断病势的传变，从而使邪去正安，络脉畅通，损伤之络道修复，进而促进络脉新生，加速创面修复，减少复发。解毒常用药物如水牛角、金银花、连翘、蒲公英、半枝莲、紫花地丁草、白花蛇舌草、黄连、黄芩、黄柏、红藤、土茯苓、萆薢、薏苡仁等。

　　6 从络病论治慢性难愈性创面的运用

　　从络病论治慢性难愈性创面，以补虚、通络、解毒为治疗大法，且在疾病不同阶段应有所侧重。在创面愈合早期，创面脓腐未尽，脓水淋漓，疮周皮肤红肿，此时邪毒炽盛呈蔓延之势，正邪相争剧烈，急则治其标，治标以顾本，治宜解毒祛邪为主，用大剂量清化邪毒生新之品祛邪外出，或佐以补虚、通络等法，使邪去正安，迅速截断扭转病势。常用药物如金银花、蒲公英、鹿含草、萆薢、黄柏、薏苡仁、土茯苓、当归、生地黄、赤芍药、丹参等，并多用生黄芪、皂角刺等扶正通络托毒中药，促使毒邪移深就浅，透脓达邪外出。在创面愈合后期，创面脓腐已尽，新肌难生或不生，此时毒退新生，络虚邪留，或络瘀未净之际，治宜固本，当补虚、通络为主，佐以解毒祛邪等法，并应据络虚和络瘀的性质和程度，或补虚荣络为主兼以通络生新，或通络生新为主兼以补虚荣络，使络道气血充盈，宿邪陈瘀清除，达到正胜邪退而收功。常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、水蛭、仙灵脾、山萸肉、黄精、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、葛根等;络脉瘀阻较甚者，常用破血逐瘀通络的三棱、莪术和走窜搜剔通络的蜈蚣、水蛭等虫类药物以及忍冬藤、丝瓜络、路路通等藤类通经入络之品，并常用大剂量黄芪与化瘀通络之品相伍，寓化瘀于补气之中，使络脉通达，瘀浊易化。阙华发等[2]在慢性难愈性创面的早期阶段，应用清热利湿解毒祛邪之品以迅速截断扭转病势，并兼顾活血化瘀通络，治疗合并铜绿假单孢菌和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面251例，在控制和消除局部创面感染的同时，促进了创面愈合，总有效率98.8%。阙华发等[3，4]以通络法治疗糖尿病并发症，以益气化瘀治疗糖尿病皮肤溃疡38例，痊愈率89.5%，以扶正活血法为主治疗糖尿病足坏疽71例，总有效率90.1%，截肢率2.8%，均取得显著疗效。阙华发等[7]在慢性难愈性创面愈合的后期阶段应用补益法时常用四君子汤培补气血，六味地黄丸滋肾填精或龟板、鹿角片等荣养络脉，佐用活血化瘀通络法，寓活血化瘀通络于补气之中，如此促进气血化生，鼓邪外出和推动血行，助养新肌生长，治疗化疗药物外渗后溃疡、烧伤后瘢痕上溃疡、毒蛇咬伤后溃疡和神经营养性溃疡等难愈性创面，取得良好疗效。动物实验研究亦证实，黄芪、太子参等益气扶正药物能明显促进糖尿病皮肤溃疡气虚血瘀证大鼠的创面愈合，其机制与下调缺氧诱导因子1α表达水平，上调血管内皮生长因子的表达水平，改善局部组织缺血缺氧状态有关;桃仁、地龙等化瘀通络药物能明显促进糖尿病皮肤溃疡气虚血瘀证大鼠的创面愈合，其机制与下调缺氧诱导因子1α表达水平，改善局部组织缺氧状态和一定程度上改善局部组织的血液循环及微循环状态有关[8]。

　　慢性难愈性创面发病与正气虚损、络虚失荣、络脉瘀滞、邪毒损络等关系密切，从络病论治慢性难愈性创面，以补虚、通络、解毒为主要治则，为发展中医临床治疗和进一步提高临床疗效提供了新思路和途径，完善和丰富了中医学的创面修复理论，为中医药促进创面修复的机制研究奠定了理论基础。

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