12例创伤性膈疝的诊断与治疗
发表时间：2011-06-20 浏览次数：406次
作者：朱大为 (苍山县人民医院胸外科，山东 苍山 277700)
【关键词】 创伤; 膈疝
摘要： 总结12例创伤性膈疝的诊断和治疗的经验，认为CT片“内脏依靠征”对诊断有重大意义，无严重合并伤并及时诊治者预后良好。
创伤性膈疝的发病率不高，临床表现缺乏特异性，容易被合并伤的症状掩盖而致误诊、漏诊。早期正确诊断和及时手术是非常重要的。1996～2004年我院共收治闭合性损伤所致创伤性膈疝12例，现报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组男性9例，女性3例; 年龄4～71岁，平均年龄42岁。致伤原因： 交通事故伤7例，挤压伤2例，坠落伤2例，食管癌术后1例。所有病例均发生于左侧。疝入胸腔的脏器依次为胃、横结肠、小肠、大网膜、脾。合并伤： 7例有合并伤，除1例合并骨盆骨折、1例合并结肠穿孔外，其他5例均为多处合并伤。
2 临床表现和诊断
除合并症的临床表现外，胸部主要临床表现是胸闷、胸痛，患侧呼吸音减弱、消失，紫绀; 腹痛、恶心呕吐，所有病人均有不同程度的上腹压痛。X线胸片、胸透检查膈疝5例，确诊率45%; CT检查确诊率67%; 本组术前确诊7例，3例误诊为肠梗阻，其他2例仅诊断合并症，术前确诊率58%。
3 治疗及结果
经腹手术6例，经胸手术6例。膈肌裂孔4～22cm，术中还纳疝入器官，全层间断缝合修补膈肌。处理胸腹腔内损伤脏器，分别为胃肠修补、膀胱修补、肺修补、肝修补、肾修补、肾切除、脾切除。无论经胸或经腹手术，均行胸腔闭式引流和胃肠减压。11例治愈出院，1例71岁老人死于合并伤、多脏器系统功能衰竭。
讨论
1 病因
钝器伤或锐器伤均可导致膈肌破裂，腹腔脏器经破裂口疝入胸腔即形成创伤性膈疝。
2 诊断
创伤性膈疝在多发性创伤中的发生率为3%～5%，占胸外伤的0.8%～2.5%[1]。本组临床术前确诊率是58%。一般认为有以下情况可提示膈疝： (1) 有胸腹合并伤，特别是第4前肋平面以下的锐性穿透伤，以及伴有多根肋骨骨折的下胸部和上腹部的挤压伤; (2) 伤后患者胸部及上腹疼痛、气促、呼吸困难、不能平卧，患侧呼吸动度明显减弱; (3) 患者下胸部叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音或气过水声; (4) 腹部锐器伤患者胸穿抽到食物残渣是特征性表现; (5) 胸部穿透伤并发膈下游离气体，腹部伤并发血气胸、胸内见胃泡和肠型者，患者膈肌升高、轮廓改变、下胸部肺野出现密度改变或气液平、纵隔向健侧移位等。
我们认为，只要多结合病史、认真研读膈平面及胸内异常表现就能显著提高普通X线检查的确诊率。钡餐动态X线胸腹联合透视对创伤性膈疝的诊断价值更大，但应用多受到病人病情的限制。
CT检查对创伤性膈疝的诊断是非常有价值的。CT片中的“内脏依靠征”对该诊断有重大意义。所谓“内脏依靠征”就是指上部肝脏贴在右侧后肋或者胃肠等腹内脏器贴在了左侧后肋，后肋膈窦消失[2]。
B超其典型超声影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影，对合并患侧胸腔积液者借助液性声窗可清晰显示疝入脏器声像[3]。
另外，气腹造影、MRI检查和胸腔镜等都可用于创伤性膈疝的诊断。
3 治疗
膈肌破裂一旦诊断确立，应及时行手术治疗。特别是对合并胸腹脏器损伤及休克患者，更应积极抗休克治疗，同时急症手术。本组经胸与经腹手术均为6例，胸部伤为主或术前明确诊断者采用经胸入路，有明确的腹部探查体征的采用经腹入路。我们体会病史长者已无需要处理的腹部情况而疝内容物粘连可能很重，胸部入路要好操作些。腹部挤压伤造成的膈疝要经腹入路。右侧膈疝因肝脏妨碍腹内显露应经胸手术。胸部锐器伤造成的膈疝应经胸入路，必要时选用胸腹联合切口。无论是经胸或经腹手术，均应在气管内麻醉下进行。有血气胸者要先做闭式引流，以免呼吸机控制呼吸造成张力性气胸。经腹手术时，要注意彻底清理胸腔内污染;经胸手术时，要注意认真探查腹内脏器情况。无论何种方式，胃肠的还纳要轻柔，防止撕裂。粘连嵌顿的大网膜切除即可。要切除已硬化并变得光滑的裂孔边缘以利愈合。采用7号丝线间断缝合膈肌，针距不要过大，以免复发。对缺损较大的陈旧性膈疝要用补片修补。术后继续胃肠减压，保持胸管通畅，促进肺复张。
参考文献：
[1] 何奇.创伤性膈疝的诊治[J].中国普通外科杂志,2001,10(6):537-539.
[2] Diane B,Rachel E.The “dependent viscera” sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture[J].Am J Roentgenol，2001,177:1137-1140.
[3] 周爱香，李保田，张青春，等.创伤性膈疝延误诊断原因和超声诊断价值[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(6):328.
