第一掌背动脉/皮神经营养血管复合蒂岛状皮瓣修复拇指损伤

　　　作者：李勇，李方奇，许瑾，章祥洲，袁振奋 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 烧伤整形科，233000

　　【摘要】 目的 探讨修复拇指损伤、重建感觉功能的方法。方法 顺行切取第一掌背动脉/皮神经营养血管复合蒂岛状皮瓣用于修复拇指背侧及虎口区域皮肤缺损。扩大切取的食指背侧皮瓣用于拇指指腹缺损合并拇指末节脱套伤。结果 本组6例皮瓣全部成活，外形良好，质地佳，感觉重建，供区形态功能良好。结论 第一掌背动脉/皮神经营养血管复合蒂岛状皮瓣易于解剖，损伤小，术后形态质地佳，感觉良好，耐磨擦，特别适合于拇指腹侧伤面的修复。

　　【关键词】 拇指,掌背动脉, 外科皮瓣, 创伤和损伤

　　First dorsal metacarpal artery/nerve nutrient vessels combination fascial island flap in repairing the soft tissue defect of thumb

　　LI Yong，LI Fangqi，XU Jin，et al.

　　Department of Burn and Plastic Surgery，The Third People's Hospital of Bengbu，Anhui 233000,China

　　【Abstract】 Objective To explore the method of repairing soft tissue defect and reestabilsh the sense function of the thumb.Methods Antegrade first dorsal metacarpal artery/nerve nutrient vessels combination fascial island flap was used to repaire the soft tissue defect of thumb and tiger's mouth.Results All 6 cases survived,and had a good outline and sense function.Conclusion First dorsal metacarpal artery/nerve nutrient vessels combination fascial island flap is easy to perform and has a good outline and sense function.It is especially suitable for repairing the soft tissue defect of thumb.

　　【Key words】 Thumb; Dorsal metacarpal artery; Surgical flap; Wounds and injuries

　　拇指功能约占手功能的50%，在日常生活工作中，拇指也最容易受到暴力、热、电等损伤。修复拇指损伤并最大限度恢复其形态功能，成为治疗的主要目标。近年来，我们利用示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损6例，取得良好效果，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组6例，男性5例，女性1例。致伤原因：电烧伤2例，热压伤3例，氢氟酸烧伤1例。致伤部位：拇指背侧5例，指腹1例。全部病例均为局部皮肤软组织全层坏死或毁损，创面约2.5 cm×4 cm～3 cm×5.5 cm。2例电击伤伴有指骨外露及骨质损伤。

　　1.2 手术方法

　　在臂丛麻醉下，扎气囊止血带。创面彻底清创，切除坏死软组织，死骨及变性的肌腱应予保留。根据清创后组织缺损的面积取样，设计示指近节背侧岛状皮瓣。皮瓣的设计以拇长伸肌腱尺侧缘与第二掌骨桡侧缘相交处为轴点，皮瓣远端不超过近侧指间关节，两侧可达指侧正中，近端皮瓣可向第二掌骨背桡侧延长至鼻烟窝远侧1 cm。根据设计先于第二掌骨桡背侧“S”形切开皮肤，将皮肤在皮下剥离，保护皮下筋膜，沿轴线保留宽约1.5～2 cm的筋膜蒂，将第一掌背动脉、背侧静脉、第一掌背皮神经均包括在内，自深筋膜深面作全层切取，要保留肌腱周组织。将皮瓣自远向近掀起，并注意避免皮下筋膜组织与皮肤的分离。皮瓣经皮下隧道引向受区，皮下隧道应宽松，以便岛状皮瓣转移时能顺利通过。若创面位于拇指末端，则皮下隧道可能较紧，术中将紧张部切开，使蒂部均处于无张力、无受压、无扭转的位置。供区创面于同一患肢自体前臂切取全厚皮片移植、打包加压包扎。

　　1.3 治疗结果

　　术后6例皮瓣均成活，皮瓣质地佳，外形满意，拇指对掌对指功能良好，并重建感觉功能。

　　2 典型病例

　　患者男，23岁。左拇指热压伤3 d入院。创面约3 cm×2 cm。当日于臂丛麻醉下行左拇指扩创，见创面深及骨膜，伸指肌腱变性坏死，部分骨膜坏死，即行第一掌背动脉/皮神经营养血管复合蒂岛状皮瓣修复创面，供区于左上臂切取全厚皮移植，皮瓣完全成活，外形满意，感觉良好。见图1～图4。

　　自1992年Masquelet[1]和Bertelli[2]首次报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用获成功以来，国内许多学者积累了大量的临床经验。在解剖结构上，深筋膜的上、下和内部均有丰富的血管网，由浅入深为皮肤乳头层、乳头下层、真皮深层、浅筋膜层、深筋膜上、下层和筋膜隔血管网;各血管网之间存在丰富的交通吻合，并与其它血管网络如直接皮肤血管、筋膜隔穿支血管、肌皮血管穿支、浅静脉带有伴行的营养血管等形成丰富的血管丛相交通吻合。皮神经营养血管丛也是其中重要的一环。第一掌背皮神经系桡神经浅支在掌背的最大分支，横径1.5 mm，行走于第二掌骨、示指掌指关节、近节指骨的桡侧，依靠皮神经营养血管丛与真皮内血管、掌背动脉皮支构成的丰富的网状结构获得血供。

　　2.1 适应证

　　顺行食指背侧皮瓣适用于虎口及拇指不同部位的皮肤缺损;扩大切取的食指背侧皮瓣移位后，主要用于拇指指腹缺损合并拇指末节脱套伤。

　　2.2 设计切取要点

　　因第一掌背动脉较细，与掌背静脉、第一掌背皮神经走行方向一致，但不合成束，分离皮瓣须在深筋膜下进行，不能单独分离第一掌背动脉或皮神经，游离蒂部时宜在真皮下向两侧分离一定宽度后，切开筋膜至深筋膜层，保留1.5～2 cm宽的筋膜蒂，将第一掌背皮神经包含在筋膜蒂内，并尽量多保留皮瓣蒂部浅静脉。皮瓣通过皮下隧道时须通畅，避免蒂部受压、扭曲，筋膜蒂有压迫时也可行开放通道，在蒂部表面采用中厚皮片移植覆盖。成人手背供瓣区宽度小于1.5 cm时可直接缝合，无需植皮。

　　2.3 复合血管蒂的优缺点

　　优点：(1)与单纯掌背动脉岛状皮瓣相比，该术式含有皮神经，对术后感觉功能尤其对修复拇指功能具有重要意义;且皮神经营养血管丛能增加皮瓣的回流[3]，减少皮瓣术后静脉血管危象的风险。(2)与单纯皮神经营养血管皮瓣相比，含有知名的动静脉，血供更加可靠。(3)顺行切取足以满足修复拇指背、腹创伤的需要，较之逆行皮瓣，术后血供、静脉回流不良等问题基本能够避免。(4)皮瓣及复合蒂位置表浅，易于解剖，皮瓣无需吻合神经，易于广泛开展。(5)皮肤色泽类似，质地较柔软，厚度适中，并且耐磨，非常适宜于修复宽度在2.5 cm以内，长度在1.5～7 cm的拇指腹侧皮肤缺损[4]。缺点：(1)第一掌背皮神经修复拇指感觉功能，常存在异位感觉，但经长时间训练后，感觉可转换过来[5]。(2)供瓣区留下明显疤痕，虽然不影响示指功能，但外观不满意。(3)电击伤病例往往合并有示指损伤，限制了这一皮瓣的使用。

　　【参考文献】

　　[1]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):11151121.

　　[2]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneus island flap in the hand:anatomical basis and preliminary[J].Br J Plast Surg,1992,45(8):586590.

　　[3]侯春林，张世民，编著.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：上海科学技术出版社，2000，4041.

　　[4]王晨霖，邹志亭.示指背侧岛状皮瓣急诊修复拇指组织缺损[J].中医正骨，2006，18(1)：13.

　　[5]杨志贤，黄卫东，徐基农，等.吻合神经的示指背侧皮瓣修复拇指指腹缺损[J].广东医学，2001，14(1)：10.