老年重型颅脑损伤58例临床诊治

　　作者：田龙飞，黄克力，邱广东，郑金平，李先志 作者单位：宁夏石嘴山市第二人民医院神经外科，石嘴山 753000

　　【摘要】 为总结老年重型颅脑损伤的临床特点及治疗效果，回顾性分析我院1999年2月～2006年7月收治的58例老年重型颅脑损伤的临床资料。硬膜外血肿9例，硬膜下血肿20例，脑内血肿6例，脑挫裂伤11例，弥漫性索损伤5例，颅骨骨折7例。治疗恢复良好22例，中残11例，重残10例，植物状态生存3例，死亡12例。颅脑损伤后颅骨骨折发生率低，硬膜下血肿及颅内多发性血肿明显增多，多数早期症状不典型，往往合并各种慢性疾患。针对老年颅脑损伤的特点，早期诊断、综合治疗可改善预后，降低病死率。

　　【关键词】 老年;颅脑损伤;治疗

　　老年人随年龄增长，机体老化过程加速，并发生一系列病理生理变化，故老年重型颅脑损伤有其独特性。我院自1999年2月～2006年7月共收治60岁以上重型颅脑损伤患者58例，现结合临床分析总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男38例，女20例，年龄60～69岁43例，70～79岁13例，80～89岁2例。

　　1.2 受伤原因及机制

　　车祸伤35例，打击伤9例，跌伤11例，坠落伤3例。加速伤41例，减速伤9例，复合损伤8例。

　　1.3 损伤类型

　　开放伤11例，闭合伤47例，合并其他部位损伤23例。

　　1.4 临床表现

　　58例均有不同程度的意识障碍，根据GCS评分3～5分12例，6～8分46例。瞳孔改变20例，偏瘫11例，去大脑强直5例，生命体征紊乱16例，锥体束征阳性15例。

　　1.5 头颅CT检查

　　全部病例均行头颅CT检查示硬膜外血肿9例，硬膜下血肿20例，脑内血肿6例，脑挫裂伤11例，弥漫性索损伤5例，颅骨骨折7例。

　　1.6 治疗方法

　　手术治疗35例，手术方法包括颅内血肿清除9例，颅内血肿及碎裂脑组织清除加去骨瓣减压术26例;非手术治疗23例。全部病例均给予吸氧，严密监测生命体征、血氧饱和度、血气分析、水电解质和肝、肾功能检查等，即时给予纠正和调整。采取脱水、抗炎、止血、神经营养、改善脑代谢等综合治疗措施。36例行气管切开，6例呼吸机辅助呼吸，伴有高热者应用亚低温治疗，加强护理，积极预防各种并发症。早期高压氧治疗，促进脑功能恢复，后期辅以针灸、理疗、康复等中西医结合治疗。

　　1.7 预后

　　根据GOS评分判定疗效：存活46例，经3个月至1年随访，恢复良好22例，中残11例，重残10例，植物状态生存3例;死亡12例，病死率20.6%。

　　2 讨论

　　重型颅脑损伤系指伤后GCS评分≤8分，且持续6h以上的严重创伤，是目前创伤致死最重要的原因之一。其治疗难度大、病情发展快、变化多，病死率约占颅脑损伤死亡的36%[1]。总结老年重型颅脑损伤特点，可以帮助我们有针对性地采取治疗措施，从而降低病死亡率，提高生存质量。

　　2.1 老年重型颅脑损伤的临床特点

　　2.1.1 老年人颅骨板障层钙化，颅盖骨坚固而厚，颅脑损伤后颅骨骨折发生率低，本组7例，发生率12%。老年人的硬脑膜与颅骨内板附着紧密，不易剥离，因此老年人硬膜外血肿发生率低，本组9例，发生率15.5%[2]。

　　2.1.2 老年人多有不同程度的脑萎缩，致使蛛网膜下腔扩大，桥静脉易撕裂出血，脑的移动度增大，易引起对冲伤，硬膜下血肿及颅内多发性血肿明显增多。本组硬膜下血肿20例，发生率34%，同时萎缩的脑组织血管硬化、弹性差，并发脑挫裂伤，易发生脑内血肿。

　　2.1.3 老年人颅脑损伤除少数患者原发脑损伤较重，伤后立即出现严重意识障碍外，多数早期症状不典型。大多数老年人因脑组织萎缩致颅内压力降低，血肿积聚到一定量才引起临床症状，容易掩盖病情，延误抢救时机，且一旦出现明显脑受压症状，颅内压会急剧上升，病情迅速恶化，常失去抢救机会。本组有2例因临床特点不典型，当发现时已延误抢救时机，致抢救无效死亡。

　　2.1.4 老年人反应迟钝，应变能力差，颅脑外伤时易发生合并伤。其症状和体征常被颅脑损伤掩盖，易漏诊，特别是腹腔脏器破裂出血、血气胸等，如未能及时发现和处理，可危及生命。本组1例因合并脾破裂未能早期发现而死亡。

　　2.1.5 老年人各器官功能下降，心、肺、肝、肾、内分泌系统功能退化，代偿能力下降，且往往合并各种慢性疾患，易出现并发症，尤以肺部感染多见[3]。这主要是因为老年人肺组织萎缩、肺泡扩大、肺的顺应性降低，肺活量较正常成人减少，且常合并呼吸道慢性疾患，如慢性支气管炎、肺气肿等。脑外伤昏迷时因咳痰功能减退或丧失，痰液不易排出，容易阻塞呼吸道，从而导致脑缺血、缺氧，加重脑损伤，而滞留的痰液是引起肺部感染的重要因素。

　　2.1.6 老年人多合并血管硬化，严重脑外伤时应激性溃疡发生率明显提高，且一旦发生，消化道出血难以控制危及生命。本组有2例出现难以控制的消化道出血而致死。

　　2.2 老年重型颅脑损伤的治疗

　　2.2.1 早期的诊断和治疗：接诊老年重型颅脑损伤患者，应争分夺秒进行抢救治疗，在抢救过程中详细询问病史，仔细检查是正确诊断的关键。要特别注意容易忽视的检查内容，不能只了解患者颅脑损伤的病史，而忽视其全身状况[4]，应及时行头颅CT检查，做出颅内血肿诊断即时手术治疗。本组全部病例均行颅脑CT检查，为早期诊断提供了依据。

　　2.2.2 保持呼吸道通畅：昏迷时间较长或并发肺部感染者，应果断及时行气管插管或气管切开[5]。本组中36例行气管切开保证了呼吸道的通畅，并减少了肺部感染的发生，有中枢呼吸抑制或同时合并创伤性湿肺者应给予呼吸机辅助呼吸。

　　2.2.3 降低颅内压：针对原发性颅脑损伤及时给予救治，在颅脑损伤患者的观察中，其症状体征发生改变，及时做头颅CT，颅脑CT检查提示血肿增大、出现中线结构移位、脑受压明显时及时行开颅手术治疗。本组中手术35例，清除颅内血肿及碎裂脑组织，必要时行去大骨瓣减压术，及时有效地降低了颅内压，为后期治疗奠定了基础，对于开放性颅脑损伤应争取在8h内彻底清创。

　　2.2.4 处理复合伤：对于有休克的患者及时给予输液及输血，合并重要脏器损伤及骨折时及时请相关科室会诊，协助处理合并伤。

　　2.2.5 有效地防治并发症：Hatton等报道GCS评分越低，伤情越重，昏迷越深，则上消化道出血发生率也就越高[6]。因此，临床上对GCS评分低于12分，尤其是低于8分的重型颅脑损伤患者，应高度警惕其发生上消化道出血的危险，应尽早采取防治措施，以降低上消化道出血的发生率，避免发生致死性大出血[7]。本组所有患者均给予法莫替丁或奥美拉唑静滴，术后或伤后第2天即置胃管，采取营养剂注入，减少胃酸分泌，保护胃黏膜，取得了较好的效果。常规每天监测血气分析及电解质，及时给予相应处理。加强护理，防止长期卧床出现褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等。

　　2.2.6 合理使用脱水剂，同时给予适量白蛋白可以有效地减轻脑水肿，改善脑代谢。脑损伤早期使用钙离子拮抗剂消除脑水肿和减低颅内压，应用纳洛酮，具有促醒和脑保护作用，可提高存活率，降低病死率。

　　【参考文献】

　　[1]李小勇，王忠诚.创伤性颅脑损伤新进展[J].中华神经外科杂志，1999，1：55-57.

　　[2]吴光增，康旭阳，宋志俊.老年人重型颅脑损伤诊治特点[J].中国民康医学杂志，2003，15(6)：361-362.

　　[3]李永林，徐邦宗，李铁.105例老年人闭合性颅脑损伤特点与救治[J].中华创伤杂志，1996，12(1)：50.

　　[4]董宇峰，吴春荣，高麟，等.中重型颅脑损伤合并多发伤诊治中的失误与体会教训[J].中国临床神经外科杂志，2006，11(7)：428-429.

　　[5]靳志刚，张香梅.治疗重型、特重型颅脑损伤的经验体会[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(6)：362-363.

　　[6]Hatton J，Lu WY，Rhoney DH，et al. Astep-wiseProtocol for stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensire care unit[J].Surg Neurol，1996，46:493-499.

　　[7]陈车亮，谢庆海，彭涛，等.颅脑损伤并发上消化道出血的预防和治疗(附625例报告)[J].中国临床神经外科杂志2006，11(10):607-608.