肝脏损伤诊治进展

　　作者：高劲谋 作者单位：(重庆市急救医疗中心创伤科，重庆 400014)

　　【摘要】 随着影像学诊断和治疗技术的进展，肝脏损伤的非手术治疗越来越多地被接受。但对于有致命性大出血的严重肝脏损伤，尤其伴有肝后静脉损伤时，多予手术治疗，且死亡率和并发症发生率高。按照肝脏损伤的级别合理采用综合手术治疗方法，将明显改善治疗效果，第一肝门阻断(Pringle法)下肝切除是一重要治疗手段。肝后静脉损伤的主要对策是全肝血流阻断或转流下肝切除或肝切开显露和修补肝后静脉;难以耐受此术式时，肝周填塞是明智的选择。

　　【关键词】 肝脏损伤;止血;手术;填塞

　　Progress of diagnosis and treatment for liver trauma

　　GAO Jinmou

　　(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

　　Abstract： With advancement in imaging diagnosis and interventional therapy,more and more patients with liver trauma are treated nonoperatively.In those patients with severe hepatic injuries,however,especially associated with posthepatic venous injury,operative treatment is frequently used,and it continues to be associated with high morbidity and mortality.Improvement of therapeutic efficacy can be obtained based on reasonable option of surgical procedures according to the classification of liver trauma during the operation.Hepatectomy,regular or irregular,under occlusion of the portal triad by Pringle maneuver is an important technique for treatment of severe liver trauma.To deal with posthepatic venous injuries,sometimes,direct exposure and repair can be achieved via hemihepatectomy or hepatotomy under total hepatic vascular occlusion.Facing those patients who cant toleyate such procedure, perihepatic packing is a wise option.

　　Key words:liver injuries;hemostasis;surgery;packing

　　肝脏损伤在腹部损伤中的发生率>20%[1]，为腹部损伤的主要死因，死亡率为10%～20%[1，2]。严重肝脏损伤，尤其是近肝静脉(主肝静脉和肝后腔静脉)损伤仍属外科难题，死亡率高达50%～80%[3]。肝脏损伤治疗效果不理想常与手术不当有关，应根据肝脏损伤级别选择手术方式和采用多种治疗措施的联合使用以提高生存率;对处理近肝静脉损伤，需视病人具体情况，迅速采用有效可行的手术方式。笔者结合近年进展，概述肝脏损伤诊治的有关问题。

　　1 肝脏损伤的诊断和分级

　　新一代高分辨率影像学检查如超声、螺旋CT、MRI和肝动脉造影等，为血流动力学稳定的患者提供了早期精确诊断的条件;但大多数严重肝脏损伤在休克状况下，仍只能根据病史、体征和腹腔穿刺迅速作出是否需要紧急剖腹的决定，在手术中证实肝脏损伤。损伤分级为治疗决策和预后判断提供依据，通用为美国创伤外科学会AASTOIS分级[4]。该法由Moore分级发展而来，共分6级并与AIS记分对应;Ⅲ级以上视为严重肝脏损伤(表1)。影像学检查所作的分级按术中发现修正。

　　表1 肝脏损伤分级(略)

　　*Ⅲ级以下多处损伤在标准上增加一级;#采用Couinaud肝脏分叶分段法

　　2 肝脏损伤的的非手术治疗

　　近年来，非手术治疗越来越多地被接受[5，6]。适应证主要为血流动力学状况稳定又无其他合并伤剖腹指征的钝性肝脏损伤，穿透伤尤其是火器伤一般仍倾向手术。精确的影像学诊断和追踪，严密的ICU监护，是非手术治疗的重要保障。非手术治疗除对Ⅰ～Ⅲ级肝脏损伤是安全有效的措施外，在Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤也不乏成功报告，如巨大肝内血肿和胆道出血等。在非手术治疗中，选择性动脉造影栓塞(AE)既是精确的出血定位诊断方法，又是安全可靠的非手术止血技术;既可单独使用，也可作为手术附加措施或用于术后出血的处理[2，6，7]，但对近肝静脉损伤无效。非手术治疗时应重视的问题是“低死亡率，高并发症率”[6]。最常见和紧急的并发症为延迟性出血[6]，可表现为腹腔内出血或肝内血肿形成后胆管血管瘘引起的胆道出血，此种情况下AE仍为主要再止血手段[2，6，7]，有时需改行手术作肝切除。胆漏和胆汁性腹膜炎是可进一步导致其它并发症和增加死亡率的重要因素，血和胆汁积聚可引起膈下感染、腹腔多发脓肿和腹腔间室综合征(ACS)，治疗上可采用经腹腔镜途径吸出和放置引流、逆行胰胆管造影(ERCP)安放胆道支架等方法，经皮穿刺引流则常不彻底。胆管静脉瘘时也可引起不多见的“胆汁血症”，患者出现黄疸和血胆红素增高，亦可用ERCP在胆道下端安放支架，可起到对胆管静脉瘘的减压和引流作用。未手术切除的毁损肝组织或栓塞过度后缺血肝组织坏死感染是增加上述并发症的主要原因，对这些并发症应及时发现和处理[6，8，9]。

　　3 肝脏损伤的手术治疗

　　3.1 手术指征 多数学者主张，对血流动力学不稳定的Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤，尤其伴近肝静脉损伤者，仍应及时实施手术治疗[1-3，10]。一般情况下，急诊剖腹术指征为腹腔穿刺抽出不凝血并伴有血流动力学状况不稳定;或另有其他脏器合并伤需行剖腹术。

　　3.2 显露与控制 严重肝脏损伤手术时，暂时控制出血和良好的显露是成功的前提。为创伤患者实施的剖腹探查术大多用上腹正中切口，而严重肝伤较多发生在右叶，因此常不能良好显露;初步证实大出血来自肝脏损伤后，应先控制肝蒂(肝十二指肠韧带)，再延长切口。在无近肝静脉损伤时，第一肝门阻断(Pringle法)肝蒂可提供无血的手术野。传统为每阻断15分钟松开5分钟，但照此实施很难完成抢救手术。Huguet等[11]报告安全的常温下阻断至少可为60分钟而不需间隔，甚至可达85分钟;笔者[2]曾报告1例无间歇阻断110分钟，术后无不可逆肝损害。但阻断时间仍应尽可能短，因大失血后肝脏对低氧的耐受性降低;肝缺血时间延长也可能增加凝血病发生机会。笔者建议每阻断30～45分钟松开1分钟，可反复进行。阻断肝蒂不能制止出血时表明有近肝静脉损伤，此时试图翻起肝脏看清出血部位将招致凶猛出血，可用纱垫压紧肝脏或将其推向后上膈肌和脊柱方向暂时压迫，以待进一步处理。阻断肝蒂或填塞后，若探得右肝严重损伤，可延做肋沿下切口，并剪断伤侧肝周韧带(镰状韧带、三角韧带和冠状韧带)，使损伤肝脏能托至切口;左肝损伤时切去剑突。

　　3.3 手术方法选择 近20年来，种种手术方法被提出，包括用于低级别肝脏损伤的缝合修补、大网膜填塞裂口、人纤维蛋白胶止血、肝网止血等简单方法;以及在Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤时常需使用的Pringle法阻断肝蒂后指折法(或用各种肝刀)作清创性或规则性肝切除、显露和结扎损伤的肝内血管和胆管、选择性肝动脉结扎、肝周填塞、全肝血流阻断或转流下半肝切除或肝切开显露和修补损伤的肝后静脉，以及同种异体肝移植等。后者可用于全肝毁损的Ⅵ级肝脏损伤，但供体困难等因素限制了临床应用。对于上述手术方法，应根据肝脏损伤级别合理选用，而且常需要多种术式联合使用[2]。肝切除是治疗严重肝脏损伤的重要手段。肝切除难以施行时，只要阻断肝动脉即可制止出血，可做选择性肝动脉结扎;但有近肝静脉或门静脉性出血时需要辅加其它措施如肝周填塞等。对肝脏损伤手术止血后术区引流虽有争论，但在Ⅳ～Ⅴ级肝脏损伤用胶管和卷烟式引流可减少膈下脓肿发生，并利于观察渗血和胆漏，若有渗血还可经引流管注入血管收缩药和凝血药。手术中应避免不准确的治疗方式，例如深裂伤作表浅缝合后，可形成肝内血肿而引起胆道出血。严重肝脏损伤如果手术止血不完善，继续出血是常见早期死亡原因。

　　3.4 近肝静脉损伤 近肝静脉损伤大出血后极易出现致死三联征，即凝血障碍、低温、酸中毒。这种情况下，除部分患者可能接受全肝血流阻断下半肝切除显露和修补肝后腔静脉外，许多时候经右心耳插管或周围血管转流等复杂手术实际难以成功甚至增加死亡率。由于这类肝脏损伤仍是外科难题，二战后已摈弃的填塞法重新受到重视[2，3，10]，此法也符合损伤控制外科(DCS)原则。一些作者将其视为需再剖腹去除填塞和行确定性手术的暂时止血措施[10];也有作者认为此法不适用于近肝静脉损伤。但Beal[12]和笔者[2]将肝周填塞作为严重肝脏损伤，尤其是近肝静脉损伤的首选术式，并且为不需要再手术的确定性止血措施。大量实践证明，肝周填塞可制止压力较低的静脉性出血。笔者将肝周填塞和其它方法联合使用，如肝切除、肝动脉结扎、肝后静脉修补等，在有无近肝静脉损伤的患者均有确切效果。近肝静脉损伤出血过多时，采用压迫法减缓出血并迅速清除失活肝组织和做肝周填塞。如能止血则结束手术，仅在填塞不能止血时改行全肝血流阻断术。正确的填塞方法明显与止血效果有关，近肝静脉损伤时，笔者强调对第二肝门作“围脖式”分步填塞。操作要点：(1)明胶海绵浸泡血管收缩药或凝血药，先填入伤处，尤其第二肝门周围(近肝静脉位置);(2)从横结肠左半剪开大网膜，需要时保障血供条件下作Z字形剪裁，使达膈下和超过肝顶部，均匀覆盖肝创面，并包绕第二肝门;(3)大网膜上用2～3层纱垫逐一铺平，压迫出血的肝脏损伤创面，并将大网膜推向肝后腔静脉，勿致过度压迫。垫尾置切口外，术后2～3天拔出。其时网膜已与肝创面及第二肝门周围黏连，可免再出血;由于填塞前已做清创性肝切除，也无须再手术。为保证肝膈间的均匀压力，引流管距肝创面和第二肝门稍远。纱垫拔出困难时，可注入液体石蜡并用拉钩上提肋弓再拔出。48小时后去除填塞既不易再出血，又不至因填塞过久增加并发症[2，10]。填塞常见并发症为膈下脓肿，注意及时发现和引流。其它并发症有报告过度压迫下腔静脉引发肾衰，膈肌抬高致心肺功能障碍等;近年ACS更受到重视。适当的压力和拔出时间可减少这些并发症。

　　许多作者认为，腔静脉阻断时可因回心血量骤减诱发心搏骤停，故主张全肝血流阻断时同时阻断主动脉以增加心脏后负荷。实际上，在濒死病例血容量已由肝后腔静脉破口大量丢失，阻断腔静脉前后右房回心血量变化不大，心搏骤停可能性较小。不阻断主动脉的全肝血流阻断术可明显加快肝后腔静脉修补的完成，提高成功机会。笔者[2]的全肝血流阻断病例中，均未阻断主动脉而无心搏骤停发生。

　　4 肝脏损伤结局影响因素

　　损伤机制、伤后手术时间、入院有无休克、失血和输血量、损伤级别、有无合并伤和ISS值、手术治疗方法，都是明显与结局相关的因素。肝脏损伤死亡原因多为难以控制的大失血、术后感染并发症、合并伤或MODS。即使手术得以控制出血，致死三联征仍是早期主要威胁，发生原因为大出血和大量输入冷冻库血致凝血因子缺失，肝脏广泛损伤时凝血因子合成不足，以及休克时代谢障碍等。笔者经验，肝脏损伤失血超过3000ml时消耗性凝血病几乎不可避免，在钝性肝脏损伤时更明显。Sikhondze等[1]报告，钝性伤死亡率比戮刺伤高10倍(44%和4%))。肝脏损伤发生死亡不仅与伤情严重度也与诊治是否及时、方法是否适当有关。避免早期漏误诊，掌握好手术与非手术治疗适应证，准确选择手术方式，都是提高肝脏损伤救治生存率的重要环节。

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