可吸收髓内钉治疗肋骨骨折38例

　　作者：何启明，廖佰勇，周义建，明孟林，李维旭，陈传刚 作者单位：618200四川 绵竹，绵竹市人民医院外科

　　【摘要】 目的 评价可吸收髓内钉治疗肋骨骨折的疗效。方法 38例患者具有剖胸探查指征，处理胸内脏器损伤后，关胸前用可吸收髓内钉行肋骨内固定，术后呼吸功能维护，不定期行胸部X线检查，了解骨折愈合情况。结果 所有病例切口均Ⅰ期愈合，无切口感染和脓胸等并发症，术后6个月骨折愈合良好。结论 可吸收髓内钉治疗肋骨骨折方法简单有效、安全易行。

　　【关键词】 肋骨骨折;胸部损伤;髓内钉;内固定

　　Treatment of multiple rib fractures with absorbable intramedullarynail in 38 patients

　　HE Qiming,LIAO Baiyong,ZHOU Yijian,MING Menglin,LI Weixu,CHEN Chuangang

　　(Department of Surgery, People's Hospital of Mianzhu, Sichuan 618200,China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the indications, methods, safety and efficacy of absorbable intramedullary nail in treating multiple rib fractures.Methods Thirtyeight patients with multiple rib fractures were treated with absorbable intramedullary nail.All patients were checked with X ray to observe the fracture healing. Results All the fractures healed 6 months after surgery.There was no complication of incision infection and empyema.Conclusion It is safe and effective to use absorbable intrmedullary nails for treating multiple rib fractures.

　　【Key words】multiple rib fractures;chest injury;intramedullary nail;internal fixation

　　肋骨骨折占胸部创伤的50%～80%，处理原则是镇痛、固定胸廓和防治并发症等[1]。我院2007年1月～2009年6月共收治的208例肋骨骨折，其中38例采用可吸收髓内钉内固定治疗，取得良好效果。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性36例,女性2例;年龄20～67岁,平均48.9岁。致伤原因：道路交通伤30例,坠落伤6例,挤压伤2例。38例均有剖胸探查指征，如进行性血胸、连枷胸、肺挫裂伤等，其中单侧肋骨骨折37例,双侧肋骨骨折1例，肋骨骨折数2～8根;其中严重胸壁塌陷1例,合并血气胸19例,肺挫伤18例;合并颅脑外伤8例,肾挫伤1例,脾破裂5例;合并其他部位骨折21例。

　　2 手术方法

　　双腔插管全麻，采用健侧卧位进行手术。常规开胸探查，首先处理危及生命的创伤，如进行有效的止血、行肺修补或部分切除，最后在关胸前处理肋骨骨折。38例均使用可吸收肋骨钉内固定[日本Gunze公司生产，材料为左旋聚乳酸(polyLlactic acid，PLLA)]。使用前先在骨折断端切开骨膜完全暴露骨折端;上下偏移肋骨断端，暴露髓腔;用合适的骨孔尺进行两断端扩髓;根据骨折的部位及髓腔大小嵌入不同型号的PLLAs(多用“RA3833”和“RA3433”2种型号);钳夹合拢两断端，解剖复位后，距1～2cm处捆绑100丝线，再将2根丝线打结固定(见图1)。

　　3 术后处理

　　术后常规胸腔闭式引流，胸壁弹性胸带外固定。危重伤员转ICU进行监护及呼吸机辅助呼吸，术后不定期复查胸片，了解骨折对位对线情况。

　　4 疗效评定标准

　　参照文献[2]疗效评定标准:(1)优：胸壁无疼痛，外观无畸形，胸部X线片双侧胸廓对称，无侧方移位，无短缩移位;(2)良：胸壁无疼痛，外观无畸形，胸部X线片双侧胸廓基本对称，肋骨骨折处有侧方移位，无短缩移位;(3)中：咳嗽时有胸壁疼痛，外观胸壁稍有凹陷，无反常呼吸，胸部X线片双侧胸廓不对称，局部有凹陷，少数肋骨对位差，骨折有侧方移位，短缩移位<1cm;(4)差：深呼吸或咳嗽时胸壁疼痛，外观有明显畸形，有轻微反常呼吸，胸部X片双侧胸廓明显不对称，骨折局部有明显凹陷，有明显侧方移位，短缩移位>1cm。

　　结 果

　　本组手术持续时间30分钟～3小时，每例固定肋骨2～5枚，无术中术后死亡病例。仅有1例多根多处肋骨骨折合并反常呼吸的患者术后并发支气管哮喘、气胸、肺部严重感染使用了7天呼吸机。所有患者于术后2～3天拔除胸腔引流管。术后第2天出现肺不张1例，经治疗1天后完全复张。术后3天内有37例患者下床活动。手术后6个月进行疗效评定：优35例(92.1%)，良1例(2.6%)，中1例(2.6%)，差1例(2.6%);优良率为94.7%。本组病例皮肤切口无感染。

　　讨 论

　　非手术治疗对90%以上的肋骨骨折是有效的，但它并不能最大限度减轻患者的疼痛，甚至可能增加患者的肺部并发症发生率[3]。近年来，随着监护水平的不断提高，内固定器材及材料的发展，在剖胸探查处理内脏损伤及出血后，越来越多的学者采用内固定器械治疗多发性肋骨骨折，恢复胸廓的稳定性，配合术后机械通气治疗，已成为此类患者治疗的一种新趋势，并且内固定愈来愈倾向于微创化。采用手术内固定具有可保持胸廓外形、患者可早期下床活动、能同时处理胸腔内合并伤、缩短住院时间等优点。另外，肋骨断端的疼痛可限制患者的呼吸，移位的骨折可能刺破胸膜或肺脏、血管引起血气胸等并发症，因此，笔者认为对多根多处肋骨骨折患者，在剖胸探查处理胸内脏器损伤和充分止血后，对骨折进行适当的固定是必要的。手术内固定可使肋骨断端对合佳，稳定胸壁浮动，使骨折愈合时能处于良好解剖位置，对术后的恢复是有好处的。

　　可吸收肋骨钉其化学成分为左旋聚乳酸，8～10个月降解为水与二氧化碳而排出体外,对人体无害，避免了二次手术给病人带来的痛苦。笔者认为符合以下条件者宜采用可吸收肋骨钉手术治疗：(1)多根多处肋骨骨折有胸壁塌陷、反常呼吸;(2)多根肋骨骨折需开胸探查者;(3)合并有严重的胸壁疼痛和肩胛骨深面有明显移位的多根肋骨骨折可作为内固定的相对适应证。骨折局部或全身有皮肤化脓性感染灶、有严重的骨质疏松者使用内固定应慎重。在使用可吸收肋骨钉内固定时应注意：(1)手术时机的选择：伤后3天内为最佳;(2)切口的选择：本着易于暴露、损伤小和美观的原则，切口要靠近骨折部位，胸部CT肋骨重建有助于准确定位;(3)对于移位不严重的靠近腋后线附近的骨折，不作游离，在断端两侧各缝合一针线做牵引，也可以顺利植入肋骨钉;(4)肋骨骨折断端的预处理：应先用丝线或可吸收线进行捆绑，防止肋骨钉植入时胀破肋骨造成固定失败;(5)对多段和粉碎性骨折，取出小的碎骨片，防止其随深呼吸和咳嗽等运动移位损伤肺和肋间血管;若无法用肋骨钉固定，则将该段肋骨扣锁缝合于其上下的局部无骨折的肋骨上，成为一整体。

　　综上，应用可吸收髓内钉治疗肋骨骨折方法简单、安全易行，近期疗效很好，但对于粉碎性多段肋骨骨折的治疗则不尽如人意。

　　【参考文献】

　　[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:334-335.

　　[2]彭利平,刘利华.肋骨钉内固定治疗多发性肋骨骨折18例[J].福建中医药,2006,37(5):25-26.

　　[3]孙光远,赵学维,徐志飞.创伤性连枷胸的治疗[J].山东医学,2005，45(27):79-80.