股骨干骨折交锁髓内钉术后骨折不愈合治疗探讨

　　作者：郝建学 张建鹏 李兵 刘燕梅 刘锁利 万建设 李雪波 任永敏 陈美青　 作者单位：071000 河北省保定市第一医院骨外科

　　【摘要】 目的 探讨股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合采取动力化和增加稳定性两种治疗方法的疗效。方法 回顾研究我院 2004至2009 年收治的股骨干骨折交锁髓内针术后骨不连患者58例,根据不同原因动力化组38 例增生型不愈合给予去除一端锁钉，改为动力型固定。增加稳定性结合植骨组20例因髓内钉较细合并骨折端骨缺损稳定性差给予应用不更换原有髓内钉，行骨折端清理，附加侧方钢板结合植骨治疗。结果 均得到随访，动力化组随访时间6～12个月，骨折全部愈合，愈合时间3～6个月，平均4个月，术后肢体活动未受影响。增加稳定性结合植骨组随访时间8～16个月，骨折全部愈合，愈合时间3～10个月，平均5个月，术后肢体活动未受影响。结论 股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合根据不同原因给予采取不同治疗方案，均可取得满意疗效。

　　【关键词】 交锁髓内钉;动力化;稳定性;植骨术;骨折不愈

　　股骨干骨折为临床的多发病和常见病，由于现代创伤的特点是高能量损伤，骨折多为粉碎性，局部往往合并严重的软组织损伤，血运破坏重，加之有些临床治疗方法的不当，给骨折愈合带来困难，造成骨折不愈合。骨折后骨折不愈合至今没有统一定义[1]。一般理解为：骨折的正常愈合过程终止[2]。目前对骨折不愈合诊断标准仍沿用FDA制定标准：骨折8个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。临床具体诊断大多通过传统的X线检查确诊，骨折不愈合的治疗也是临床一个重要难题。Heppenstall[3]估计长骨骨折骨折不愈合可达5%。自从70年代带锁髓内钉的应用以来，开辟了一个新的时代。交锁髓内钉在临床中广泛应用使骨折不愈合明显下降，股骨骨折交锁髓内针术后不愈合发病率仅约1%[4]，但发生后患者承受疾病痛苦和社会心理的双重压力，治疗相当棘手。2004至2009 年我们共收治股骨干骨折交锁髓内钉术后骨折不愈合的患者58例，分别给予应用动力化和加强稳定性加植骨两种方法治疗，均取得满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　58例患者中动力化组38例，男25例，女13例;年龄25～78岁，平均年龄32岁;受伤原因车祸24例，高处坠落伤8例，砸伤5例,棍棒伤1例;不愈合时间4～10个月，平均6个月。第1次手术前为横行或短斜形骨折，骨折粉碎不严重，10例采取闭合复位交锁髓内钉固定，其余均为切开复位内固定。此次手术前骨折不愈合为增生性,骨折端骨缺损不明显。增加稳定性结合植骨组20例，男15例，女5例;年龄25～68岁，平均年龄42岁;受伤原因车祸12例，高处坠落伤8例;不愈合时间8～34个月，平均10个月。此次术前骨折粉碎较严重，均采取切开复位带锁髓内钉固定，6例一期行自体髂骨植骨，8例骨折端行钢丝或丝线固定，1例合并桡骨骨折钢板固定术后不愈合。此次手术前骨折不愈合为萎缩性,骨折端存在严重骨缺损。

　　1.2 治疗方法

　　动力化组给予去除一端锁钉，改为动力化固定。手术在局麻下进行，顺行髓内钉给予去除远端锁钉，逆行髓内钉给与去除近端锁钉，术后即可行走功能锻炼。增加稳定性综合组病例因髓内钉较细合并骨折端骨缺损较多,稳定性差,给予应用不更换原有髓内钉，行骨折端清理，于股骨前外或后外侧给予用7～9孔有限接触钢板固定，骨折远近端各用3枚螺钉固定，固定后骨折端稳定，取足量自体髂骨植于骨折端，术中骨膜尽可能少剥离，剥离的骨膜尽可能复回原位。术后不负重或部分负重功能锻炼，骨折愈合后完全负重。

　　2 结果

　　58例均得到随访，动力化组病例随访时间6～12个月，骨折全部愈合，愈合时间3～6个月，平均4个月，术后肢体活动未受影响。增加稳定性综合组病例随访时间8～12个月，骨折全部愈合，愈合时间3～10个月，平均5个月，术后肢体活动未受影响。

　　3 讨论

　　3.1 股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的原因

　　股骨髓内针固定术后骨折不愈合的原因虽多，但总的来说：人为因素(医源性)为主要因素，失败的主要原因在于：(1)骨折端不稳定和骨折端存在骨缺损所致。骨折端的缺损或骨皮质的完整性没有修复，或手术时虽将粉碎的骨块复位，但骨块在以后的活动中随肌肉活动移位造成继发性的骨缺损。骨缺损存在必然造成骨折端的不稳定，局部应力增大。因此，无论采取何种内固定方式首先要修复骨缺损，只有当骨缺损得到修复，骨折端才能获得良好的稳定性。(2)髓内钉选择不当。术中选择髓内针过细，使骨折断端固定不牢，骨折端存在较大活动度，在内收肌的作用下，向前外侧弯曲成角，甚至折断。Im等[5]报道断钉率为8%,并可导致骨折延期愈合或不愈合。过细的髓内钉使髓内钉界面未能与髓腔紧密匹配，未能有效地控制旋转。23例因髓内钉过细，骨折端骨缺损，存在骨折端侧方和旋转活动，使骨折未愈合,给予治疗采取不更换原有髓内钉，直接清理骨折端硬化骨后给予外侧再附加一钢板固定，骨折端植骨，术后平均5个月骨折愈合。 (3)骨折端骨膜过度剥离，骨折端骨膜剥离愈广泛，骨膜的新生血管形成就愈困难，影响骨折端血运。尤其为追求良好复位，给予骨折端切开，广泛剥离骨折端并给与钢丝固定，骨折端血运破坏大，势必造成骨折不愈合。从本组病例看由于医源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合的发生率较高，所以应不断提高医务人员的医疗技术水平，严格按照规定操作。

　　3.2 股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的治疗

　　股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的治疗方法很多，2组病例分别给予采取动力化和增加稳定性加自体髂骨植骨治疗，均取得良好结果。

　　3.2.1 动力化：适宜的应力环境促进骨折愈合的观点已得到证实[6]。髓内钉动力化后,由于肌肉收缩和负重，促使骨折端相互靠近，钉头或钉尾可向远或近侧滑动。根据Wolff定律:压应力使间质细胞的潜在成骨能力被激活;加压还能改善细胞功能，增强成骨细胞的活性。临床研究发现，由静力固定改为动力固定，可增加骨折端的应力刺激，减少骨折端应力遮挡效应，促进后期骨痂塑型。动力化处理的基本原则是取出锁钉后骨折端的稳定性得以最大限度地保持。取出一侧锁钉后，骨折内整体的稳定性下降，有移位可能，尤其对于粉碎骨折或骨折端存在骨缺损较多，负重后骨折容易移位发生肢体短缩，有报道骨折愈合病例的肢体短缩发生率约40%[7];无锁定或是动力化锁定在患者负重时可获得骨折部位的轴向加压，被认为可以促进骨愈合，但是目前的观点认为动力化指征很少，仅适用于轴向稳定的骨折，对于潜在不稳定的骨折类型，禁忌使用动力化[8]。本组病例选择均为简单类型骨折，骨折端不存在骨缺损,取出锁钉后，患肢负重在保护下逐渐增加。

　　3.2.2 加固稳定性：骨折愈合最基本的要求包括力学稳定性，良好的骨血运以及骨于骨的接触，缺少这些因素的一种或多种易于导致骨折不愈合[8]。存在骨皮质缺损没有修复或手术时虽将粉碎的骨块复位，但骨块在以后的活动中随肌肉活动移位造成继发性的骨缺损。骨缺损存在必然造成骨折端的不稳定，局部应力增大。贾世孔[9]报道87例骨折不愈合因骨缺损未进行正确处理导致局部不稳，局部骨吸收或内固定失败者有18例，占20.7%是骨折不愈合重要原因。因此，我们认为，无论采取何种内固定方式首先要修复骨缺损，只有当骨缺损得到修复，骨折端才能获得良好的稳定性。而骨缺损的修复就需要植骨来完成，植骨给予自体髂骨植骨，使植骨更容易成活，骨不愈合手术处理骨折端时一般需要去除部分骨质,多难以保证骨折端的解剖复位,无论采用单一髓内钉还是钢板固定在生物力学上都会有一些不足。加之骨不连患者长期肢体功能障碍,手术后需要尽早进行功能锻炼,也需要坚强的内固定保证。本组20例萎缩性骨折不愈合患者，骨折端清理后存在骨缺损严重，如果改为动力化固定，势必造成肢体短缩，给予采用交锁髓内钉结合侧方钢板内固定并给予骨折端植骨填充骨缺损，可以解决交锁髓内钉对减少骨折端剪切应力方面的不足,提供更好的力学稳定性,保证骨折端有稳定的骨接触,为骨不愈合的愈合提供一个很好的基础。力学稳定性可以使骨折端纤维软骨钙化,然后被新生血管穿透,最终使不连接部位的骨骼桥接和塑型。骨不愈合患者长期出现疼痛和肢体功能障碍,无法正常工作和生活,可产生社会心理的丧失。力学稳定性可以减少骨折端的活动,减轻疼痛,手术后可以尽早进行功能锻炼,促进肢体功能的恢复。

　　因此，股骨干骨折给予交锁髓内钉固定术后，发生骨折不愈合，治疗方法很多，因根据骨折端稳定性及骨缺损情况，制定出不同治疗方案，只要是适应证掌握得当，手术方法选择正确，无论采取动力化还是加强稳定性，均为一种有效治疗方法。

　　【参考文献】

　　1Rodriguez Merchan EC,Forriol F.Nonunion:general principles and experimental data.Clin Orthop Relat Res，2004,419:412.

　　2 李立华.加压交锁髓内钉治疗胫骨干骨折不愈合及延迟愈合临床研究.河北医药，2009，31：24392440.

　　3 Heppenstall RB.The present role of bone graft surgery in treating nonunion.Orthop Clin North Am ,1984,15:113.

　　4 卢世壁,王继芳,王岩,等.坎贝尔骨科手术学.第10 版.济南:山东科学技术出版社,2005.300.

　　5 Im GI ,Shin SR.Treatment of femoral shaft fractures with atitanium intramedullary nail.Clin Orthop,2002,401:223229.

　　6 ClaesLE,Heigele CA.Magnitudes of local stress and strain along bony surfaces predict the course and types of fracture healing.J Biomech,1999,32:255266.

　　7 Basumallick MN,Bandopadhyay A.Effect of dynamization in open interlocking nailing of femoral fractures.A prospective randomized comparative study of 50 cases with a 2year followup.Acta Orthop Belg,2002,68:4248.

　　8 王秋银,高堪达,高伟,等.下肢髓内钉术后非感染性骨不连的对策:内植骨结合阻挡钉技术.中国矫形外科杂志.2008,16:10451047.

　　9 贾世孔.陈旧性骨折骨不连的临床治疗研究.中国矫形外科杂志.2008,16:15411543.