跟骨骨折手术治疗及早期并发症预防

　　作者：张贵春，李秉胜，张永先，郑吉波 作者单位：济南军区总医院骨创伤外科，山东 济南 250031

　　【摘要】 目的：探讨跟骨骨折切开复位内固定治疗及早期并发症预防对策。方法：对我院35 例(39足)跟骨骨折患者采用跟骨外侧入路行钢板内固定，术后皮瓣下放置引流以防止术后血肿形成。结果：35 例39足中，35足愈合优良，2足切口交角处皮瓣缘皮肤坏死，2足切口内血肿形成，均经换药痊愈。结论：跟骨骨折内固定早期手术并发症与切口血供特点有关。选择适当的手术时机，熟悉切口解剖，采用全厚皮瓣并避免过分牵拉，术后充分引流并抬高患肢可有效减少并发症发生。

　　【关键词】 跟骨;骨折;骨折固定术;并发症

　　Abstract：Objective To discuss the treatment of calcaneal fractures with internal plate fixation and its prevention of early postoperative complication.Methods 35 patients with calcaneal fracture(39 sides)in my hospital，were treated with open reduction and plate fixation through the extensile lateral approach.The wound were drained underneath the lateral flap to prevent hematoma formation.Results Excellent and good case were 35 in 39 cases.Among them，2 cases of wound necrosis and 2 cases of hematoma formation were recovered after dressing changes.Conclusion The early postoperative complications of internal fixations to fractures are related to supply of blood around wound.Complications can be minimized in several ways as follows optimal time for operation，acquaints the wound anatomy，a fullthickness flap is recommended in avoidance of excessive distraction，The wound were drained unhindered and the effected extremity should be elevated.

　　Key word：calcaneus;fractures;fracture fixation，internal;complication

　　跟骨骨折占跗骨骨折60%～65%，所有骨折的2%，关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。同其他关节内骨折一样，处理棘手。手术治疗早期有可能发生腓肠神经损伤、切口皮瓣坏死、切口血肿及感染等并发症。本文回顾性分析本院从2004年12月至2007年5月，35 例(39足)跟骨关节内骨折，行切开复位钢板内固定治疗并获得随访，现总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组35 例(39足)，男28 例，女7 例;左足12 例，右足19 例，双足4 例。年龄22～56 岁，平均38.4 岁。坠落伤31 例，车祸伤3 例，砸伤1 例，均为闭合骨折，合并颅脑损伤1 例，胸腰段压缩骨折3 例，内外踝骨折各1 例。SandersⅡ型14足，SandersⅢ型25足。受伤至手术时间最短3 h，最长12 d，平均6.3 d。均采用异型跟骨钢板固定，取自体髂骨移植13足，人工骨移植6 例。

　　1.2 治疗方法 伤后12 h以内行手术治疗，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术时间延迟至伤后7～10 d。取健侧卧位，跟骨外侧入路。切口的纵向部分起始于外踝上2.0 cm，位于跟腱的前缘，切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底近侧。切开皮肤后，从骨膜下翻起皮瓣(注意保护皮瓣内腓肠神经)，牵开腓骨长、短肌腱，用3枚克氏针分别钻入距骨、骰骨和腓骨远端，将其弯曲牵开皮瓣，显露距下关节和跟骨骨折线。对跟骨塌陷严重、关节面被外侧皮质骨壳所覆盖者，将外侧皮质向远端翻转，并在跟骨结节处穿入1枚斯氏针对抗牵引，显露嵌入跟骨内的距下关节面。恢复关节面平整及跟骨的长度、高度及宽度。关节复位后，视关节面下骨质缺损的大小，采用自体髂骨或人工骨植入跟骨体内空隙处。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择并修剪合适的跟骨异型钢板，固定跟骨内外侧壁、结节部及后关节面骨折块。应用皮质骨螺钉固定外侧壁骨折块至载距突下骨皮质上(螺钉方向应指向内踝尖下2.5 cm载距突的体表标志)，以确保固定确实可靠，其余应为松质骨螺钉。全层垂直褥式缝合皮肤。术后常规皮瓣下置负压引流管引流。

　　1.3 术后处理 术后足踝中立位石膏外固定，患足部抬高3～5 d，24～48 h拔除引流。术后常规应用抗菌素5～7 d，七叶皂苷钠静滴以利消肿。术后2周拆线，4周后去石膏行踝关节功能锻炼，术后3个月后开始逐渐负重。

　　2 结 果

　　35 例患者有2足1周内发生切口交角处皮瓣缘皮肤坏死，2足切口内血肿形成，均经换药痊愈。无腓肠神经损伤及深部感染病例。参照AOFAS踝足功能评分标准对术后患者有否疼痛、步态、距下关节活动、行走是否支具辅助加以评估，其中优20足，良15足，可4 例，优良率89.74%(见图1～2)。

　　3 讨 论

　　跟骨关节内骨折的治疗一直以来有较大的争论，其治疗效果不尽如人意(保守治疗其不良率在30%～50%之间，而手术治疗在25%～45%之间)。尽管有人认为移位的关节面恢复与功能的恢复绝非因果关系，仅从其关节面移位情况作为是否切开复位的标准理由不充分。但是大多数临床医师认同重塑关节面的完整性是减少创伤性关节炎的基础，如果关节内骨折不行手术治疗预后会更差。扩大的跟骨外侧切口可显露增宽的外侧壁，对距下关节暴露充分，可直视下复位移位的距下关节面，并可暴露跟骰关节，是目前临床上最流行和应用最多的入路。跟骨骨折最常见的早期手术并发症是术中腓肠神经损伤、切口皮缘坏死、血肿形成及深部感染等。Abidi等[1]报道采用扩大的外侧入路时皮缘坏死发生率为图1 跟骨骨折术前X线片

　　图2 跟骨骨折术后2周X线片

　　14%，伤口深部感染发生率为1.3%～7%。其认为影响伤口愈合的主要危险因素为肥胖、吸烟、伤后2周以后手术及伤口单层缝合等。除了这些不可变的客观因素外，掌握合适的手术时机、熟悉切口的局部解剖及手术操作技巧是减少并发症的重要因素。

　　3.1 手术时机的选择 跟骨骨折的手术治疗时机取决于患者全身状况、是否合并并发症及骨折周围软组织条件等。较理想的手术时间应在肿胀高峰期前或在肿胀减退而疤痕组织又未形成前。伤后即手术治疗可使骨折良好复位，减少术后出血肿胀、创口愈合困难等并发症。若患肢肿胀严重或伴有水疱，则手术时间应延期到伤后7～10 d。Buckley等[2]认为手术时间不应超过伤后2周，否则同样易引起术后伤口问题及患肢功能恢复欠佳。

　　3.2 有关手术入路的解剖及手术技巧 跟骨骨折切口不愈合和其解剖因素有关。跟骨外侧切口分为垂直支和水平支，两支连接处为小的弧线，切口两支的拐角点应确实在足外侧及足底皮瓣交界处，否则向足底皮瓣翻起困难，此两处皮肤存在明显界限。有学者观察跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少。水平足这段上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后容易发生交角处及远侧创口的不愈合[3]。在不利的解剖因素下，作到手术的微创是减少并发症的关键。外侧切口垂直支居腓骨肌腱和跟腱中央，切口上端有腓肠神经在皮下通过。切口水平支与足底表面平行且前端向上倾斜。而腓肠神经在下行过程中，与外踝后缘最突出处的距离为(7±4) mm，在外踝下方距外踝尖的距离为(12±7) mm[4]，腓肠神经再次与切口相交的部位在水平支远1/3筋膜层，其深层为腓骨短肌腱。在垂直足2 cm和水平支2 cm无重要结构，因此在此两段切口及相交处可以直至骨质，然后以锐刀贴骨壁将皮肤及皮下软组织应连同骨膜做全层剥离掀起皮瓣。在手术时以克氏针钻入距骨、骰骨和腓骨远端作牵引拉钩，避免人工牵引用力不均、反复磨擦造成的损伤。术后均放置引流，防止血肿形成。切口垂直支近端皮肤血运好，同时也是术后抬高患肢后切口的最低点，因此是引流条放置的最佳位置。

　　【参考文献】

　　[1]Abidi NA，Dhawan S，Gruen GS，et al.Waundhealing risk factors open reduction and internal fixation of calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int，1998，19(12)：856861.

　　[2]Buckley R，Tough S，McCormack R，et al.Opreatine compared with nonoperatire treatment of displaued intraarticalar calcaned fractures：A prospectine，rcmdomized，controlled mulltitenter tricol[J].J Bone Joint Surg (Am)，2002，84(10)：17331744.

　　[3]黄洪斌，鲍丰，张根福，等.跟骨骨折术后创口不愈合原因分析及对策[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(3)：294295.

　　[4]张本斯，王凡，王松，等.外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖[J].四川解剖学杂志，2002，10(4)：193195.