隐匿性损伤126例分析

　　作者：李青, 付守芝, 刘 勇, 杨祖清, 卜志勇, 王家良 作者单位：郧阳医学院附属人民医院急诊科，湖北 十堰 442000

　　【关键词】 隐匿性损伤

　　2001年1月至2004年2月，我院急诊收治126例隐匿性损伤，通过回顾性分析其临床资料，对其致伤原因及临床特点进行分析，为隐匿性损伤的急诊和治疗提供参考。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料126例隐匿性损伤中男性104例，女22例，男女之比为4.7∶1。年龄范围6~87岁，平均33.5岁。致伤原因与损伤部位见表1～2。伤后至就诊时间：10 min至1周。

　　1.2 结果126例隐匿性损伤中，多发伤99例(占78.6%)，死亡21例(死亡率16.7%,19例为多发伤),延迟诊断16例(12.7%),救治成功率83.3%，分析见表1～2。表1 致伤原因分析

　　2 讨论

　　本组126例隐匿性损伤中，多发伤占78.6%，说明隐匿性损伤常发生于多发伤中。隐匿性损伤的临床表现不明显、不典型，常伴有多发伤，易被其它伤情所掩盖，给及时准确诊断和治疗带来困难，一旦漏诊，轻者可能影响治疗效果，重者遗留残疾甚至死亡，引起一些医患纠纷。因此，对多发伤患者，以挽救生命为主要目标，严防漏诊、误诊，千万不能满足已探查的1~2处脏器伤，要高度警惕隐匿性损伤[1]。对严重多发伤的诊断，亦可采用“CRASH PLAN”程序。多发伤的抢救，可采用“VIPCOIN”程序[2]。依轻重缓急，实施救治，同时警惕隐匿性损伤，以防病情突然变化，使抢救措手不及。本组126例隐匿性损伤均出现在较复杂的致伤机制中，如减速伤(包括坠落伤、部分交通事故伤)、剪应力伤及复合伤等类型损伤。一些貌似单纯性损伤，如果由于患者语言表达不准确，或因间接损伤，牵涉痛、反射痛，只注意患者表述的伤痛部位检查，会忽略了可能存在的隐匿性损伤。因此，对嗜酒者、老年人、聋哑人、情绪失常者、儿童，尤其应当引起重视，不可简单地“头痛医头，脚痛医脚”，应注意分析致伤机制，预防遗漏隐匿性损伤。熟悉不同部位器官损伤的不典型表现，在复杂应力作用下，推测其可能出现的继发性损伤，可有效的提高诊断治疗水平，减少或避免漏诊、误诊。⑴头部隐匿性损伤:本组126例隐匿性损伤中，头部占31例，其中额极15例，颞极11例，枕叶3例，小脑1例，脑干1例，皆为局限性损伤(脑挫裂伤、硬膜外/下小血肿)。大部分由减速伤、剪应力伤等复杂伤以及饮酒后伤所致。由于这些部位位于所谓的脑功能“哑区”(其实不“哑”，有时有精神、情绪，植物神经等表现异常)，常常无明显占位体症等典型临床表现，可能漏诊。有文献报道，外伤性隐匿性颅内血肿，常发生在枕部的减速伤，隐匿的主要原因与血肿体积小，大多位于远离天幕裂孔的额、颞极有关[3]。与本组相似。头部隐匿性损伤，大部分病人可采用非手术疗法，严密观察病情变化，必要时手术;中、后颅窝底血肿因其邻近脑干，可酌情扩大手术指征。⑵胸部隐匿性损伤:22例胸部隐匿性损伤中，延迟诊断3例(膈肌破裂2例，肋软骨骨折1例)。膈肌破裂损伤，裂口小，无疝发生时，早期难以发现。病人情况允许时，对少数不能确诊的，可行胸腔镜检查以明确诊断。本组误诊2例，主要是认识和重视不够引起的。膈肌破裂损伤，应注意腹腔内游离气体可以通过膈肌裂口进入胸腔，易误诊为气胸或血气胸;而胸腔内的血液也可以经膈肌裂口进入腹腔，以致于容易低估血胸的出血量[4]。卧位及立位胸腹X线平片，有助于诊断，CT及消化道造影除可以明确胸部损伤外，还可以观察胸部有无游离气体和确定异物的位置。膈肌破裂的治疗，主要是手术修补破裂的膈肌。肋软骨损伤，由于软骨在X线片上显示不清，易漏诊。除肋软骨骨折外，早期肺挫伤，也可漏诊，注意症状、体征，CT可以协助诊断[5]。常规保守治疗即可。非受伤部位伤后胸痛，包括胸主动脉损伤、食管异物及损伤性破裂、膈肌破裂、心脏挫伤及心包内出血，临床病情都比较严重，需认真鉴别，及早诊断治疗。⑶腹部隐匿性损伤:本组腹部隐匿伤48例，占38.1%，说明腹部仍是隐匿性损伤的易发部位，应引起重视。本组延误诊断10例(迟发性脾破裂5例，后腹膜出血3例，十二指肠穿孔2例)，手术治疗8例，2例腹膜后血肿患者采用非手术治疗，治愈6例，死亡4例。腹部损伤伴颅脑损伤者，多半神志不清，诊断腹部隐匿性损伤比较困难;胸腹联合伤，呼吸窘迫、胸痛等症状可掩盖腹部症状;截瘫往往无腹部症状。腹痛是腹部损伤的主要症状，腹内脏器损伤所表现的腹痛程度差异较大，实质性脏器损伤病人一般无腹痛主诉，而空腔脏器损伤易形成腹膜炎引起腹痛。一部分腹膜后十二指肠破裂的病人，可发生睾丸疼痛和阴茎异常勃起等症状，是由于肠液及胆汁刺激腹膜后支配睾丸的神经或腰交感神经所致。肾破裂或血管损伤引起腹膜后血肿，可产生持续剧烈的腰背痛。在回肠、结肠穿孔早期可无明显腹痛而延误诊断。胸椎损伤患者，常规急诊行腹部B超检查，以免因脊髓损伤而使隐匿性的腹部损伤漏诊[6]。腹部隐匿性损伤中，脾、肾、肝包膜下损伤，尤其迟发性脾破裂是较严重的情况之一。体检及辅检假阴性，见于受伤至检查时间距离过短者。联合腹腔灌洗可以提高腹穿阳性率，结合床旁B超或者外科医生指导下B超、CT，有助于诊断、观察和治疗。文献报道，口服造影剂或将其注入消化道腔后行CT，特别有助于早期发现腹膜后十二脂肠破裂[7]。结肠和后腹膜在腹部闭合性损伤后比较难以发现，发生率大于20%，主要并发症在于初始误诊和治疗延误。本组后腹膜出血继发于骨盆骨折1例，继发于腰椎多根横突骨折1例，腰背肌群严重挫伤1例。有人指出，引起后腹膜血肿的主要原因是骨盆骨折[8]。注意肠道多处伤和隐匿性损伤，除传统腹腔穿刺外，必要时腹腔镜检协助确诊[9]。⑷骨盆、脊柱、四肢部位隐匿性损伤:脊柱损伤移位后弹性恢复，X线有时不易发现。脊柱损伤也可以引起剧烈腹痛而误诊。骨盆损伤病人偶有大腿、膝部疼痛不适，而无臀、髂、髋、会阴症状者。CT对隐匿性骨折的诊断，具有特殊价值[10]。临床怀疑骨折而X线未能显示者，应进一步行CT检查，以免误诊。膝关节损伤，尤其韧带、半月板等损伤，有时专科体检也难有阳性发现，需麻醉状态下肌肉松弛方能检出关节不稳，可考虑关节镜、MRI检查[11]。综上所述，我们认为：①隐匿性损伤常“潜藏”和并从在多发伤中，重视多发伤的诊治，有助于隐匿性损伤的诊治。②注重损伤机制的分析和临床动态观察，不一味依赖“仪器”检查，尤其对辅助检查结果应综合考虑，注意“假阴性”存在的可能及其相关因素。③熟悉不同部位损伤的非典型表现，不同部位隐匿性损伤的特点;定期复诊或回访;积极探究、关注各部位及多部位隐匿伤发生的特点和诊断治疗进展，有利于避免漏诊和误诊，提高救治成功率。

　　【参考文献】

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