交锁钉固定胫骨远端粉碎性骨折
发表时间：2010-10-15 浏览次数：373次
作者：王玉良 作者单位：潞城市人民医院(047500)
【摘要】目的：探讨治疗胫骨远端粉碎性骨折的方法并评价其治疗效果。方法：胫骨远端粉碎多块骨块，骨折远段较短，只可置入1枚带锁髓内钉的患者11例。其中男8例，女3例;年龄23岁～59岁。全部患者均采用先置入主钉，再恢复胫骨骨折块的轴线序列，用钢丝捆扎固定骨折块，最后置入远近两端锁钉。结果：全部手术顺利完成，术后复查X平片显示对位对线良好。11例患者骨折全部愈合，骨折临床愈合时间平均为130 d。术后随访1年～3年，疗效评价：全部患者无不适感觉，各关节活动度良好。结论：胫骨远端粉碎骨折，远折端较短，仅能够置1枚锁钉，再用钢丝环扎骨折块，骨折固定可靠，术后不需要石膏外固定，可早期行患肢各关节功能锻炼。
【关键词】 胫骨远端粉碎骨折 切开复位 力线恢复 交锁钉固定
自1998年3月～2006年12月，我们对胫骨下端粉碎骨折，骨折远段(从骨折远端到胫骨下关节面的距离)的长度较短，只能放置1枚带锁髓内钉的病例，我们采用首先将胫骨解剖复位固定，然后恢复胫骨骨折块的轴线，再用钢丝捆绑固定骨折块的方法来治疗[1，2]。术时我们无C型臂电视系统。手术过程顺利。
1 临床资料
本组11例，男8例，女3例;左侧7例，右侧4例;年龄23岁～59岁。开放性骨折9例，污染严重者4例。致伤原因：车祸6例，高处坠落伤2例，骑车跌伤3例;合并伤：颅脑损伤3例，腹部损伤2例。伴发病：高血压1例。骨折远端长度：最长5 cm，最短3.5 cm，平均4 cm左右。全组病例均符合手术适应证。
2 治疗方法
2.1 手术方法
所有患者均采用硬膜外麻醉方法，平卧体位，术肢大腿上1/3处绑气囊止血带。切口沿骨折部的正中行直切口，长度因人而宜。清除骨折端血肿及坏死组织，将较大骨折块临时复位用固定钳固定。患肢屈膝屈髋90°，在髋韧带的内缘作一纵形切口，长约5 cm，暴露胫骨结节斜坡，用三角形手柄在斜坡中点刺入骨髓腔，并扩髓，用髓腔扩大器扩髓至比主钉直径大1 cm止。置入主钉，在主钉越过骨折粉碎段到达骨折远端时，注意骨折远端的对位对线，主钉进入骨折远端到达胫骨下关节面即止，此时应注意主钉不要穿破胫骨下关节面进入踝关节腔。手术台拍片证实。然后将粉碎骨块仔细复位，用直径为1 mm的钢丝捆扎固定。(注意不要防碍安装瞄准装置)。最后置入远近两端锁钉，远端只能安装1枚锁钉，拧入钉帽。缝合各切口，放置引流，无菌包扎，术毕，取去止血带。
2.2 术后处理
术后次日嘱患者主动行患肢膝、踝关节伸屈功能锻炼，术后每2个月复查X线平片，根据骨折愈合情况决定下地练习行走。术后一年半摄片，骨折愈合良好者拆除交锁钉。
3 结果
本组病人术后测量双下肢等长，拍片显示骨折解剖复位或接近解剖复位标准。所有病人切口均Ⅰ期愈合。11例骨折病人全部骨愈合，骨折愈合时间10 W～16 W，平均14 W。术后随访1年～3年，按Johner-Wruh评分标准[3]，全部达优标准。
4 讨论
胫骨下端粉碎性骨折多系较强大暴力损伤所致，常伴有腓骨骨折，是一种极不稳定的骨折。此类骨折治疗的难点是骨折由于骨间膜的牵引作用，碎骨块都处于分离、翻转、旋转、重叠错位之中，胫腓骨骨折在不同平面时更是如此。而且常伴有严重的软组织损伤，肢体肿胀明显。多见张力性水泡。若行闭合复位外固定，结果往往不佳。达不到理想的复位和固定，即使当时复位较好，也不能长时间维持。多见外固定后又移位。而切开复位内固定，由于粉碎骨折骨块较多，钢板固定不可靠，常常需要长时间的石膏外固定，待骨折稳定后方可拆除。行患肢康复功能锻炼，时间较长、病人痛苦、治疗颇费时。因此需寻求一种骨折固定牢靠，适宜患肢早期功能锻炼的方法来治疗此类骨折。带锁髓内钉的优势是治疗长管骨骨干粉碎多段多块骨折[4]。治疗时远端一般安装2枚锁钉，骨折固定较稳定，可早期功能锻炼。对胫骨下端严重粉碎多块骨折，骨折远端的长度不够，不能置入2枚带锁髓内钉的病例，但只要骨折远段的长度能够置入1枚锁钉，再加钢丝绑扎固定骨折块锁钉起到锁固骨折，制止骨折短缩和旋转作用，下肢的负重载荷仍为主钉承担，主钉足可抵抗肢体功能锻炼时产生的压缩应力和扭转应力[5]，起到承担和支撑体重的作用，因此骨折固定仍属牢靠。术后无需石膏外固定，可早期主动行患肢膝、踝关节伸屈，康复功能锻炼，缩短治疗时间。
手术需注意：①术前应拍健侧小腿全长X线平片。在健侧X线片上测量并准确计算出：胫骨的长度和髓腔直径，准确选取长度、直径合适的主钉。以免：A主钉过短，远端锁钉孔未越过骨折粉碎段进入骨折远段，骨折远段不能置入锁钉或进入骨折远端的长度过小，起不到固定作用;B主钉过长，钉尾未进入胫骨平台下方，影响膝关节功能，若免强置入，主钉将穿破胫骨下关节面进入踝关节腔。②在患侧X线片上测量并准确计算出A骨折远端的长度，不应小于3.5 cm，过短远端锁钉进入骨折远端的长度过小，难以起到固定作用;B先计算出胫骨下关节面至远端锁钉的距离，再计算出远端锁钉至骨折远端的距离，此距离不应小于1.5 cm。术时在置入主钉安装好标定杆、远端瞄准器后，应试放远端锁钉螺钉套，测量骨折远端至螺钉套的长度，此长度应与术前计算出远端锁钉至骨折远端的距离相符，过短难以起到固定作用，过长说明主钉穿破胫骨下关节面进入踝关节腔。应将主钉稍稍退出。然后安装T型稳定杆，置入远端锁钉。③我们在手术时发现较大的碎骨块常有骨膜或肌肉相连，此时我们没有将碎骨块整个游离，而是轻轻撬拔碎骨块，使其复位，以免损伤骨块血运，影响骨折愈合。对于细小的碎骨块，我们在置入远近两端锁钉后，用拇指按压回原位或适当修整后用小骨捶轻轻扣打回原位。
【参考文献】
[1] 李文基,程友昌,黄敏宏,等.胫腓骨复杂粉碎性骨折的治疗经验.中华骨科杂志,2000,20(3):164～165.
[2] 李文基,覃 辉,黄敏宏.固定腓骨治疗胫骨多段多块间分离翻转骨折的研究.中国综合临床,2002,18(2):169～170.
[3] Johner R,Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop,1993,178:7～9.
[4] 李文基，潘维文.无C型臂监控的股骨带锁髓内钉手术.中国骨伤,2003,16(10):597～599
[5] 罗先正,张 薇.髓内钉的生物力学设计.中华骨科杂志,1997,17(4):272～276.
