经椎弓根撬拨结合脊柱撑开复位器加植骨成形术治疗中青年胸腰椎爆裂性骨折

　　作者：谭 磊，任志富，张 力，王景彦 作者单位：261041山东 潍坊，潍坊市中医院骨科

　　【摘要】 应用经椎弓根撬拨结合脊柱撑开复位器加植骨成形术治疗中青年胸腰椎爆裂性骨折9例9个椎体。术前、后行疼痛视觉模拟评分(VAS)，测量手术前后椎体高度压缩率、后凸畸形角度，进行比较和统计学分析。术后所有患者腰背部疼痛明显减轻，病椎椎体高度压缩率和恢复率、椎体后凸角度和矫正率明显恢复。

　　【关键词】 胸腰椎骨折;复位;微创手术

　　我院自从2008年2月～2009年8月采用经椎弓根撬拨结合脊柱撑开复位器加植骨成形术治疗9例中青年胸腰段爆裂性压缩骨折，效果满意，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组9例，男性3例，女性6例;年龄29～48岁,平均34.6岁。致伤原因：道路交通伤2例，坠落伤4例，摔伤3例。所有患者均为单节段椎体，其中T12椎体1个,L1椎体2个,L2椎体3个,L3椎体2个，L41个。所有患者均常规行X线片和CT扫描检查，其中7例加行MRI检查以排除脊柱肿瘤、结核等所致病理性骨折。本组患者均有明显外伤史及明显的腰背痛症状, 术前经查体并结合影像学表现确诊，均无脊髓和神经根受损的症状和体征。

　　2 治疗方法

　　2.1 设备和材料 自制脊柱撑开复位器(包括脊柱牵引床和撑开复位器，我院自行研制并已通过国家专利，由河南驼人医疗器械有限公司生产);自制穿刺针;自体颗粒状髂骨;体外脊柱复位器(包括4个椎弓根钉开路器和2对体外脊柱复位器外固定架);椎弓根开路器。

　　2.2 手术方法 术前准备：影像学检查包括脊柱正侧位X线片、病椎CT，全面评估全身状况，包括凝血功能及心肺功能的相关检查，术前30分钟常规使用镇静剂，术中生命体征监护。手术由C型臂X线机监控下操作。麻醉方式：局麻加基础麻醉。

　　具体方法：患者在脊柱牵引床上取俯卧位,胸骨剑突以上及耻骨联合以下用软垫垫离床面30cm，腹部悬空，使脊柱呈后伸位，胸部及骨盆分别束缚后由小到大持续相对牵引，同时术者用手掌轻压腰背部以增加脊柱后伸角度，侧位透视下直至骨折复位达到较满意的程度。维持牵引下的过伸体位，腹部加一薄垫，在C型臂X线机透视下，经病椎上下相邻椎体双侧椎弓根插入4个椎弓根开路器，双侧同时撑开先行后壁复位，近皮肤处连接2对体外脊柱复位器外固定架固定后，再撑开行病椎前柱复位，透视见病椎高度回复。然后在透视观察下以椎体成形术的方法将4mm的工作穿刺针经椎弓根进入病椎椎体，拔出针芯后工作通道末端要进入后壁2～3mm，更换3.5mm的钻头进入距椎体前板3～4mm及距前壁15mm的位置，植入自制气囊，用加压注射器注入欧乃派克造影剂进入撑开矫形的球囊内，使撑开复位器的球囊不断扩张，因此时椎体骨折已经大部分复位,在X线机侧位动态监视下进一步矫正残余压缩骨折畸形，当囊腔膨胀达到椎体塌陷终板抬升复位满意后，放出造影剂，移除气囊，通过套管将自体颗粒状髂骨打压植入到椎体内部的囊腔内。同样方法通过对侧椎弓根将备用的自体颗粒状髂骨打压植入到椎体内。拨出工作通道，取下体外脊柱复位器外固定架，拔出椎弓根开路器，缝合小切口。

　　术后处理：拍脊柱正侧位X线片复查，观察患者生命体征变化6小时,静脉滴注抗生素3～5天，床上腰背肌功能锻炼，卧床8～10周后佩戴腰围下床活动。

　　3 结果 所有患者均安全完成手术，手术时间65～75分钟，失血量平均30ml，每个椎体自体颗粒状髂骨打压植入量3.0～4.2ml,平均3.6ml。9例全部获得随访,随访时间4～15个月，平均10个月。所有患者术后腰背部疼痛明显减轻或消失，疼痛视觉模拟评分[1](VAS)由术前的(8.1±0.8)分降至(2.8±0.5)分，经t检验，P< 0.05为差异有显著性意义。本组病例术前均为楔形压缩骨折，椎体前壁和中间压缩明显，术后椎体前壁、中间高度恢复明显，分别由术前平均14.57mm、15.86mm恢复至平均20.32mm、21.14mm，而后壁高度没有显著性变化。经过统计学处理，术前和术后椎体前壁和中间高度压缩率(Lee方法[2])存在显著性差异(P<0.05)，椎体后壁术前和术后压缩率无显著性差异(P>0.05)。后凸畸形Cobb角由术前平均18.3°矫正至平均9.7°，两者比较有显著性差异(P<0.05)。

　　讨 论

　　随着现代交通及社会的发展，胸腰椎爆裂骨折的患者日渐增多，目前对于胸腰椎骨折椎体压缩高度丢失≥1/3患者，通常采用切开复位椎弓根钉棒系统内固定，弊端是创伤大、痛苦大，手术出血多，且需两次手术，费用高，远期椎体因呈“蛋壳样”改变而高度丢失[3]。为了增强伤椎的强度，有学者在椎弓根钉植入复位后，再在伤椎内注入骨水泥或自体骨颗粒来加固椎体[4-5]。近年来更有经皮椎弓根植入钉棒复位后，再结合椎体成形术治疗这类骨折的方法和器械相继问世，据报道取得了较好的近期疗效[6-7]。该方法虽然为微创手术，但也仍需在后期取出内置物。椎体成形术和后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折已被推广，且后者还克服了骨水泥外漏的缺憾，随着可吸收能降解新材料的不断开发应用，椎体成形术也在扩大适应证，由老年患者逐渐向青壮年患者覆盖。但这类方法椎体前缘高度均未能满意恢复，且后凸成形术所用器械均是国外专利技术，价格昂贵。

　　本组患者腰背痛症状并未如同椎体成形术或后凸成形术一样术后立即缓解、随即下床活动，术后仍需卧床8～10周后佩戴腰围下床，部分患者腹胀，48～72小时后疼痛、腹胀逐渐减轻，3～5天后疼痛明显缓解，直线翻身时由他人帮助。有2例疼痛部分缓解，疼痛原因可能是与病椎相应节段韧带等组织损伤有关。随访期间定期复查X线片，7例椎体内无“蛋壳样”改变，1例出现轻度“蛋壳样”改变(可能与植骨量少有关)，1例椎体前缘高度较术后即时拍片高度有所变低(可能与其下地活动过早或重体力劳动有关)。

　　体外脊柱复位器可以在体外使椎体高度有明显的恢复，结合体内脊柱撑开器在椎体内部创造的撑开力量和撑开空间，使病椎前缘、中间高度及后凸角度明显恢复，并在其椎体内部打压植入自体颗粒状髂骨后能够明显增强椎体耐压强度，但在临床应用中应严格掌握其适应证，其长期疗效仍需进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1]Eule JM,Breeze R,Kindt GW,et al.Bilateral partial laminectomy:a treatment for lumbar spinal stenosis and midline disc

　　herniation[J].Surg Neurol,1999,52(4):329-338.

　　[2]Lee ST,Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:technical note[J].J Neurosurg,2004,100(S):392-396.

　　[3]徐宝山，唐天驷，杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，2002，22(11)：641-647.

　　[4]姜星杰，张绍东，吴小涛，等.椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折的现状与展望[J].中国脊柱脊髓杂志,2006，16(11):871-874.

　　[5]温羡宏，张国烈，谢浩亮，等.椎弓根钉内固定结合骨水泥灌注治疗胸腰椎爆裂骨折[J].颈腰痛杂志,2007，28(6):487-489.

　　[6]王文军，陆凌云，宋西正，等.经皮椎弓根钉外固定系统联合椎体成形术治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2006，16(9):663-666.

　　[7]杨长远，朱光平，朱钧，等.新型脊柱外固定器系统联合经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2009，7(1):13-17.