可吸收螺钉治疗交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

　　作者：黄永栋，蒋卫平，韦冰丹，杨晓明，甘坤宁，周竖平，兰学文 作者单位：(广西南宁市第二人民医院，广西医科大学第三附属医院骨二科，广西 南宁 530031)

　　【摘要】 目的 总结应用可吸收螺钉治疗膝关节交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果。方法 对应用可吸收螺钉治疗交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的42例患者资料进行回顾性分析。其中前交叉韧带止点撕脱骨折25例，后交叉韧带止点撕脱骨折15例，前后交叉韧带止点撕脱骨折2例。结果 随访6～36个月，平均18个月，全部患者均获骨性愈合。根据Lysholm评分标准，优36例，良3例，可2例，差1例。无关节感染、骨折块移位等并发症发生。结论 可吸收螺钉是治疗膝关节交叉韧带胫骨止点撕脱骨折安全有效的方法，可使患者免除二次手术，但应严格掌握手术适应证。

　　【关键词】 可吸收螺钉;交叉韧带，前;交叉韧带，后;胫骨骨折

　　膝交叉韧带止点撕脱骨折可导致膝关节不稳，如果不纠正这些不稳，就不能恢复膝关节正常的力学功能，引起半月板撕裂和骨软骨损伤，最终导致关节病。文献报道[1]手术治疗膝交叉韧带止点撕脱骨折的疗效良好，过去采用金属螺钉、钢丝和不可吸收丝线固定，需二次手术取除，增加了病人的痛苦和负担。现在多采用可吸收螺钉固定。自2002年1月～2007年1月我院应用可吸收螺钉内固定治疗膝关节交叉韧带止点撕脱骨折42例，手术治疗效果良好，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组42例，其中男27例，女15例。年龄18～47岁，平均31.3岁。致伤原因：交通伤21例，高处坠落伤12例，跌伤9例。骨折按照Meyer's和Mckeever提出的分型[2]：Ⅱ型(撕脱骨块前部翘起，侧位片呈“鸟嘴样”畸形)7例，ⅢA型(撕脱骨块自平台分离，但无旋转移位)13例，ⅢB型(撕脱骨块自平台分离且旋转移位)16例，Ⅳ型(撕脱骨块粉碎)6例。前交叉韧带止点撕脱骨折25例，后交叉韧带止点撕脱骨折15例，前后交叉韧带止点撕脱骨折2例。新鲜损伤37例，陈旧损伤5例，合并内侧副韧带损伤4例，外侧副韧带损伤3例，半月板损伤6例，胫骨髁部骨折5例，股骨骨折3例，其他部位骨折4例，合并颅脑损伤3例，胸腹损伤2例。

　　1.2 膝关节检查 前抽屉试验(+)27例，后抽屉试验(+)16例，侧方应力试验(+)7例。本组42例均行患膝正侧位X线及CT或MRI检查，6例术前行膝关节镜检查。

　　1.3 内固定材料 采用国产PDDLLA可吸收螺钉，由成都迪康中科生物医学材料有限公司提供，为松质骨螺钉，规格有两种：①螺钉外径4.5mm，内径3.5mm，长度25～55mm;②螺钉外径3.5mm，内径2.5mm，长度25～35mm。采用环氧乙烷消毒，无菌包装。

　　1.4 手术方法 硬膜外麻醉或全麻(合并其他部位骨折者)，最好在气囊止血带下手术，前交叉韧带损伤患者取平卧位，采用膝前内侧切口，对合并半月板和侧副韧带损伤者，行切除或修补，清除胫骨骨缺损处的血凝块和碎屑，显露撕脱骨块。后交叉韧带损伤患者取俯卧位，取膝关节后侧S形切口，在腓肠肌内外侧头之间进入，牵开动静脉游离胫神经并加以保护，显露并切开后关节囊，显露后交叉韧带止点撕脱骨块。将撕脱骨块复位并用细克氏针临时固定，小钻头钻孔，丝锥攻丝后，冲洗钉道，测深度，视骨块大小拧入直径及长短适宜的可吸收松质骨螺钉1～2枚固定。若周围尚有与交叉韧带相连的小细骨折块，可用慕丝线与周围组织缝合固定。固定完成后行前后抽屉实验及内外翻实验，无异常后用生理盐水冲洗，分层严密缝合关节囊，放置橡皮引流条，缝合筋膜层及皮肤。长腿石膏夹板固定于屈膝20°～30°位。

　　1.5 术后处理 术后抗炎治疗5～7天，术后第2天开始进行股四头肌功能锻炼，4周后解除石膏外固定，进行关节主动活动和CPM膝关节功能锻炼。术后3个月开始扶拐逐渐负重行走，每1～2个月复查X线了解骨折愈合情况。

　　1.6 疗效评定 根据Lysholm评分标准[3]：总分100分，优(95～100分)，活动正常;良(85～94分)，体育活动后有不适症状;可(65～84分)，日常活动有不适症状;差(<65分)。

　　2 结果

　　本组42例患者均获随访，随访时间6～36个月，平均18个月，X线检查均获骨性愈合，愈合时间3～7个月，平均4.5个月。Lysholm评分结果：优36例，良3例，可2例，差1例。术后检查抽屉试验为阴性者39例，1例关节僵硬，2例仍为阳性。无关节感染、骨折块移位等并发症发生。1例患者术后形成慢性滑膜炎致关节长期肿胀但术后膝关节的功能尚可，1例出现局部异物过敏反应，经抗过敏治疗2周后消退。

　　3 讨论

　　3.1 临床诊断要点 单纯前交叉韧带损伤诊断较容易，但当合并有膝部骨折及后交叉韧带损伤时易漏诊。临床诊断应详细询问受伤经过，分析受伤机理，对膝部骨折和皮肤软组织挫伤、胫骨上段骨折、股骨干骨折及髋关节后脱位者，应注意检查有无交叉韧带损伤。通过检查有无胫骨后沉征以及肿胀淤血部位、压痛点、膝内外翻试验和前后抽屉试验，初步诊断有无交叉韧带损伤。一些学者[4,5]对检查体征可疑者在麻醉下行胫骨后沉征、抽屉实验，提高了交叉韧带损伤的诊断率。本组有1例前交叉韧带止点撕脱骨折合并后交叉韧带实质部断裂，术后漏诊，2例外院转入膝部挫伤漏诊前交叉韧带止点撕脱骨折。故常规膝关节正侧位X线片必不可少，对疑有骨折而X线片显示不清者，应行CT检查明确骨折块的大小及移位情况，必要时在伤后2周再复查X线片，对疑有半月板、交叉韧带等损伤不能确诊者应行MRI检查或膝关节镜检查，以免漏诊。

　　3.2 手术适应证及固定方式的选择 交叉韧带止点撕脱骨折早期切开复位并根据骨块的大小选用恰当的固定方式，可达到骨性愈合和恢复交叉韧带的正常解剖位置，疗效满意[6,7]。骨折移位>3mm和骨折块有翻转移位是切开复位内固定指征。笔者对合并膝周围骨折者放宽手术指征，即使移位<3mm也切开复位内固定，不仅可解剖复位，保持韧带原有张力，而且使骨折同步愈合及较早进行锻炼，对功能恢复有利。术中根据骨折块大小选用固定方式：若主要骨折块>0.5cm，选用可吸收螺钉固定，若主要骨折块直径<0.5cm行结扎钢丝固定或金属螺钉固定。不管使用何种方式固定，在固定时需将胫骨推移复位后再固定。

　　3.3 可吸收螺钉固定的优点 可吸收螺钉具有良好的组织相容性，可完全降解为能经人体排出的二氧化碳和水，对骨组织生长无不良影响。植入人体内24h后开始产生横向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，固定强度能有效维持6个月[8]，满足松质骨骨折愈合时间要求。其弹性模量与骨近似，允许骨折端局部微动有利于骨折愈合。抗弯曲强度为松质骨强度的20～30倍[9]，能安全有效地满足松质骨骨折的固定，适用于松质骨、关节内骨折和非承重部位骨折的固定。免除内固定物二次手术取除，降低手术感染率，减少手术创伤和治疗费用。可吸收螺钉透X线，便于CT、MRI复查。无菌包装，勿需消毒，使用方便。本组有1例患者术后出现局部异物过敏反应，经抗过敏治疗2周后消退，其余患者均无不良反应。

　　3.4 手术体会和注意事项 杨永兴等[10]总结报道影响可吸收螺钉内固定疗效的原因包括：术中对骨折块估计不足而勉强使用、操作粗暴致螺钉断裂以及术后过早活动。结合文献报道和经验，笔者认为使用该术式除了需要严格掌握手术适应证外，术中还需注意以下几点：①骨折块解剖复位;②钻孔方向应与骨折面垂直并尽量避开胫骨髓腔;③使用配套工具操作，钻头及丝锥直径需小于可吸收螺钉直径0.5mm，攻丝深度需较所用螺钉稍长，并冲洗钉道，拧入时用力要适度以免螺钉扭断或强度降低;④对于与交叉韧带相连的小细骨块，不应轻易除掉，需用丝线缝合于原位及关节囊，尽可能多地恢复交叉韧带的止点，增强术后疗效。术后制动时间多久一直存在争议，笔者认为需石膏固定制动患膝4周，既可促进骨折愈合又不影响膝关节的功能。

　　【参考文献】

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　　[2] 刘振英，蔡迎.儿童胫骨棘撕脱骨折(附25例报告)[J].中华骨科杂志，1995，15(7):422-424.

　　[3] 荣国威，王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1134-1135.

　　[4] 谭俊铭,冯水云,梁再跃,等.应力后沉征诊断单纯后交叉韧带损伤[J].骨与关节损伤杂志，2000,15(5):352-354.

　　[5] 陈鸿辉，Goudarzi YM. 前交叉韧带损伤术前膝关节稳定性测试[J]. 中华骨科杂志，1997,17(1):26-28.

　　[6] 高彦平，吴宇峰，伍中庆,等.前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折不同内固定疗效分析[J].中国矫形骨科杂志，2006，14(2)：89-92.

　　[7] 谭庆远,黄相杰,姜红江,等.可吸收螺钉治疗膝交叉韧带损伤[J]. 骨与关节损伤杂志，2004,19(3):195-196.

　　[8] Markolf KL, Slauterbeck JR, Armstrong KL, et al. A biomechanical study of replacement of the posterior cruciate ligament with a graft. Part 1: Isometry pre-tension of the graft, and anterior-posterior lazity [J]. J Bone Joint Surg Am，1997,79(3):375-380.

　　[9] 陈敏,白龙,马灿泽,等.可吸收螺钉治疗后交叉韧带胫骨髁间撕脱骨折[J].实用骨科杂志2004,10(4):373-374.

　　[10] 杨永兴,张卫平，刘长安，等.影响可吸收螺钉治疗后交叉韧带撕脱骨折疗效的原因分析[J].中国矫形骨科杂志，2005，13(10)：791-792.