浅谈外伤性肠破裂的诊断与治疗
发表时间：2010-12-02 浏览次数：501次
作者：钟献毅 作者单位： 518107 广东深圳，深圳市宝安区光明医院外科
【摘要】 目的 通过对外伤性肠破裂的临床分析以加强对该病的治疗。方法 本院1993年1月~2005年10月收治的外伤性肠破裂84例病例。采用多种手术方法：单纯肠修补、肠切除吻合、肠修补加肠切除、结肠造瘘和放置腹腔引流。结果 治愈80例，死亡4例，治愈率为95%，治愈率高。结论 及时和有效的手术方法是治疗成功的关键。
【关键词】 肠破裂;诊断;手术
外伤性肠破裂在腹部外伤中十分常见，早期正确诊断和及时合理的治疗是提高治愈率，减少并发症及死亡率的关键。我院从1993年1月~2005年10月共收治外伤性肠破裂84例，全部采用手术治疗，其中治愈80例，死亡4例，治愈率为95%，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共84例，男72例，女12例，年龄8～68岁，平均年龄32岁;其中腹部闭合伤66例，开放伤18例;受伤到入院时间为30min~3天，平均10.5h。伤后均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎表现者60例(71%);伴有恶心、呕吐者42例(50%);肠鸣音减弱或消失者58例(69%);肝浊音界缩小或消失者28例(33%);移动性浊音者32例(38%);创伤性休克和感染性休克各1例;血常规示：WBC>10×109/L者70例(83%);行诊断性腹腔穿刺60例，阳性54例(90%);腹部X线检查48例，膈下有游离气体者22例(46%)。
1.2 损伤种类 术中证实为十二指肠破裂3例，空肠破裂45例，回肠破裂30例，结直肠破裂6例。一处破裂55例，2处破裂22例，3处以上破裂5例，完全断裂2例，合并腹内其他脏器损伤30例次，其中肠系膜裂伤16例次，胃破裂3例次，肝破裂4例次，脾破裂3例次，膀胱破裂3例次，膈肌裂伤2例次。
1.3 手术方式 本组84例均进行手术治疗，其中单纯肠修补70例，肠切除吻合6例，肠修补加肠切除5例，结肠造瘘3例，放置腹腔引流60例，术后并发切口感染8例，粘连性肠梗阻2例。本组治愈80例，死亡4例(5%)，死亡原因为创伤性休克和感染性休克，多合并有多器官损伤。
2 讨论
2.1 早期诊断 开放性腹部损伤易作出早期诊断。闭合性腹部损伤如肠管破口较大者，肠内容物迅速进入腹腔，导致弥漫性腹膜炎，也大多能在早期作出明确诊断，但部分病人可因受损肠管裂口较小，肠壁收缩，肠黏膜外翻，肠内容物堵塞或渗出较小，大网膜覆盖等因素，使肠管裂口迅速封闭，致早期临床表现不典型，不易作出早期诊断，本组有下列几点体会有助于早期诊断。
2.1.1 详细询问受伤史 包括受伤部位、暴力性质、大小、方向等，以及伤后到就诊时的病情发展过程。
2.1.2 全面仔细体验 对腹部体征如压痛部位、范围、移动性浊音、肝浊音界的变化，肠鸣的变化均应逐一检查，暂时不能明确诊断时，应细心观察，反复检查比较，要注意动态变化。
2.1.3 腹部穿刺 该方法是早期正确诊断的最重要手段，正确的腹腔穿刺方法和反复、多部位穿刺是提高穿刺阳性率的关键。本组穿刺阳性率为90%，与文献报道92%相符[1]。主要选择双侧下腹部为穿刺点，选择8~16号针头，20ml针管，当针具突破腹膜后再向内进针1~2cm，边抽吸边退针。一次穿刺为阴性，必要时可反复、多部位穿刺。高度怀疑内脏损伤者，可采用腹腔灌洗，有报道阳性率达98%[2]。
2.1.4 腹部X线检查 一旦发现膈下游离气体，诊断基本成立。但由于小肠内气体少，肠黏膜外翻、水肿，大网膜包裹等因素，伤后早期不易形成气腹，故X线检查阳性率低，文献报道约30%~56%不等[3]。本组共48例行腹部X线检查，膈下有游离气体者22例，阳性率为46%。
2.2 治疗 诊断明确应尽早手术，外伤性肠管破裂的预后好坏取决于早期手术，而合理的术式选择则是减少并发症和降低死亡率的关键，术中按顺序仔细全面探查，操作应轻柔、准确、迅速，直到找见所有损伤部位及脏器，并足以解释临床表现时方可结束。
2.2.1 十二指肠破裂 单纯破裂经清创后肠壁缺损少，可采用横行二层内翻缝合;如伤口超过肠管周径1/2时，可采用十二指肠―空肠Roux-Y吻合或十二指肠憩室化手术。本组3例分别采用上述3种术式治疗，均治愈。
2.2.2 空、回肠破裂 小肠愈合能力强，术式选择采用保留健康肠管，能修补尽量修补，对超过肠管周径2/3的大裂口，小段肠管短距离多处穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠管狭窄者，肠管破裂合并有系膜血管损伤影响血运者，均应行肠切除术。
2.2.3 结肠破裂 结肠因解剖生理学特征，使外伤性结肠破裂的急诊手术远比小肠困难和危险。结肠壁薄，血运差，愈合能力也差，而且粪便成型干结，含菌量多。故外伤性结肠破裂应依据病情灵活选择术式，本组结肠破裂4例，2例行肠切除Ⅰ期吻合，2例结肠穿孔外置造口，未发生肠瘘，均治愈出院。
2.2.4 直肠破裂 本组2例，1例在腹膜反折线以上，合并膀胱破裂，行修补后加乙状结肠造瘘术，并灌洗清洁远端直肠，另1例在腹膜反折线以下，清洁直肠后行修补术，骶前放置引流，2例均愈合恢复。
2.2.5 腹腔冲洗与引流 肠破裂势必有细菌污染腹腔，进而导致腹腔感染。对于腹腔渗液多，污染或感染严重者，应及时手术清除腹腔内积液、积脓，并用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，防治中毒性休克，减轻腹内粘连，促进肠蠕动，早日恢复等均有重要意义。但对于受伤时间短，肠管破口小，腹腔污染不重的病例，腹腔冲洗后可免放引流，能够避免由引流造成的腹内粘连。
【参考文献】
1 车丕祥.外伤性肠破裂28例诊治体会.河南医药信息，1995，4：15.
2 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床，1990，5：203.
3 刘绍浩.X线检查在腹部闭合性损伤诊断中的应用.实用外科杂志，1985，5(11)：555.
