肌皮瓣转位与外支架固定治疗感染性胫骨骨折骨外露

　　作者：杜昭，蔡文，黄德征 作者单位：广西玉林市第一人民医院，广西医科大学第六附属医院手外科，广西玉林537000

　　【摘要】目的 探讨腓肠肌内侧头肌皮瓣转位与外支架固定治疗感染性胫骨骨折骨外露的方法和效果。方法 彻底扩创，拆除原有内固定改外支架固定;采用腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复胫骨骨折骨外露创面36例。结果 36例转位肌皮瓣全部成活，仅有5例肌皮瓣远端边缘坏死经换药愈合。小腿创面和供区愈合良好，骨折愈合时间6～12个月。结论 腓肠肌内侧头肌皮瓣转位与外支架固定治疗感染性胫骨骨折骨外露，手术操作简单，效果满意。

　　【关键词】 胫骨骨折 外科皮瓣 创伤和损伤 皮肤缺损 骨折固定术

　　胫骨位于小腿内侧皮下，外伤胫骨骨折，常合并皮肤挫伤。尤其行骨折内固定术后，易出现皮肤坏死、感染，及骨折端和钢板内固定物外露，导致难以控制的感染，小腿创面和骨折经久不愈，而成为骨科一大难治顽固疾患，且致残率极高。我科自2002年1月～2007年12月，采用腓肠肌内侧头肌皮瓣转位与外支架固定治疗感染性胫骨骨折骨外露36例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例中，男26例，女10例;年龄5～56岁，平均32.5岁。致伤原因：车祸伤25例，压砸伤11例。伤情：均为胫骨骨折钢板内固定术后感染，骨折端和钢板外露;皮肤缺损面积：5cm×8cm～10cm×25cm;并胫前、后血管损伤27例。修复时间：均为二期扩创修复。修复方式：肌肉皮肤蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复胫骨中上段骨折外露16例，腓肠内侧血管神经蒂腓肠肌内侧头推进肌皮瓣修复胫骨下段骨折骨外露12例，双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复Pilon骨折骨外露8例。

　　1.2 手术方法 扩创、拆除钢板后改用外支架固定骨折：①彻底切除炎性肉芽组织、瘢痕及病变组织，达到比较正常的组织层次为止;②拆除原来的钢板，清除病灶，剔除死骨、刮凿骨面至有出血为止;大块游离死骨经清洗、3%H2O2及0.5%碘伏溶液浸泡后仍可回植以防止废弃而致成骨缺损，两骨端硬化骨不需咬除但需打通骨髓腔。用3%H2O2、生理盐水冲洗创面，最后用0.5%碘伏溶液浸泡创面15min进行抑菌处理。更换手术野无菌巾、器械及术者手套，以减少污染。③外支架固定：尽可能避开感染创面，在骨折两端正常皮肤部位钻孔拧入固定钉，安装外支架固定骨折。Pilon骨折可采用跨踝关节外支架固定。

　　肌肉皮肤蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复胫骨中上段骨折骨外露：①设计肌皮瓣基部位于小腿后上方，后缘位于小腿后正中线，前缘与创面边缘相连，其中无正常组织间隔，远端应超过创面远端的水平线3～5 cm，按骨外露的创面大小画出肌皮瓣轮廓。②先在靠窝处作肌皮瓣后上切口，切开深筋膜，在小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经，将两者牵向外侧保护。顺其沟底脂肪线切开两头间筋膜(或根据腓肠肌肌纤维走向，辨清内、外侧头及其肌间隙)。在腓肠肌两头之间用手指钝性分离，找到腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙，该间隙为疏松结缔组织，用手指很易将两者分开。在腓肠肌近端可见腓肠内侧血管神经从深面入肌，切勿损伤。继续用手指由近向远钝性分离腓肠肌内、外侧头和腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙，并依次作肌皮瓣前及远侧切口，完全掀起肌皮瓣，基部皮肤及肌肉不需切断。③将肌皮瓣向前移位覆盖胫骨中上段骨外露创面，肌皮瓣下置引流管。供区先将外侧皮缘游离后向内拉紧盖住小隐静脉及腓肠神经，缝于比目鱼肌上，再用中厚皮缝合植入闭合创面并用纱包加压固定。

　　腓肠内侧血管神经蒂腓肠肌内侧头推进肌皮瓣修复胫骨下段骨折骨外露：①设计肌皮瓣后缘超过后中线且肌皮瓣远端与创面相连以便于推进移位。②按上述方法切取肌皮瓣，沿腓肠肌内侧头分离直至股骨附着处，小心将起始肌腱切断，形成腓肠内侧血管神经蒂岛状肌皮瓣。③在屈膝30°位，沿纵轴推进肌皮瓣覆盖胫骨下段创面后缝合远端再将膝关节伸直，把切断的腓肠肌内侧头向近侧略加牵拉缝合固定于附近软组织上以减少血管蒂牵拉，缝好其他部分，小腿上端创面直接缝合或植皮。术后长腿石膏托固定屈膝30°位 3周。

　　双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复Pilon骨折骨外露：①设计肌皮瓣前缘位于胫骨内缘，并与创面相连;后缘位于小腿后正中线，远端向前斜形至内踝上方，保留内踝前方宽约4cm皮肤不予切断，形成皮瓣远端蒂部。②近侧肌皮瓣切取方法同前。远侧皮瓣切取时，切口要走在跟腱内侧，从内踝上深筋膜下游离，切断从比目鱼肌来的穿支，勿损伤屈肌支持带及胫后血管神经束，向前游离至中线，整个皮瓣掀起后，将后面切口远端向前斜切4～6cm至内踝上方止，留内踝前宽4cm的皮蒂，以使皮瓣更好地向前移位，覆盖胫前皮肤缺损。若推移范围较大者，则切断基部皮肤和腓肠肌内侧头起始腱，仅保留血管蒂，可增加皮瓣前移距离。③肌皮瓣游离后向前移位覆盖胫骨远端胫前创面，近侧皮瓣移位后呈Y形缝合，远侧供区植皮修复。

　　2 结果

　　本组采用腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复感染性胫骨骨折骨外露共36例，转位肌皮瓣全部成活，仅有5例肌皮瓣远端边缘坏死，后经换药愈合。小腿创面和供区愈合良好，骨折愈合时间6～12个月。

　　3 讨论

　　3.1 腓肠肌内侧头肌皮瓣转位适应证 小腿外伤胫骨骨折内固定术后感染、皮肤坏死，导致骨折端和钢板外露。经久不愈创面及慢性感染，易引起骨坏死和骨不连而造成下肢严重伤残。治疗必须拆除内固定物，并采取血供丰富的肌皮瓣转位修复皮肤缺损，才能有效控制感染和促进骨折愈合，防止骨不连。遵照宁简勿繁原则，若窝处腓肠内侧血管无挫伤，可应用腓肠肌内侧头肌皮瓣顺行转位修复。尤其是小腿胫前、胫后血管挫伤不适宜行吻合血管皮瓣或肌皮瓣时，为最佳适应证。腓肠肌内侧头肌皮瓣血供丰富、抗感染力强，更适合于小腿由于局部血运差，形成营养不良难以愈合的慢性溃疡，慢性胫骨骨髓炎伴有表面皮肤大块瘢痕、窦道不愈合者。亦用于修复合并皮肤缺损的胫骨粉碎骨折，以增加局部血供，促进粉碎骨折愈合[1]。本组36例采取腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复，肌皮瓣全部成活，仅有5例肌皮瓣远端边缘坏死经换药愈合。原局部感染得到有效控制，小腿创面和供区愈合良好，局部血供改善，亦有利于骨折愈合，骨折愈合时间为6～12个月，无感染性骨不连发生。

　　3.2 各种腓肠肌肌皮瓣特点、应用与手术要领 ①肌肉皮肤蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣：即肌皮瓣基部皮肤和肌肉均不切断以其为蒂部，术中不需显露血管蒂，手术简单安全。适用于修复胫骨中上段骨折骨外露。注意术中应彻底扩创，清除骨折端瘢痕组织、咬除硬化骨，打通髓腔。切取肌皮瓣时腓肠肌前面及其远端的皮瓣要连筋膜一并切取以保护缘支确保皮瓣边缘血供。且要随时将皮缘与肌缘缝合几针固定防止两者分离损伤穿支而影响皮瓣血供。肌皮瓣不大时，大隐静脉与隐神经可留在原位。肌皮瓣较大时，大隐静脉可于切口远端结扎切断，近侧段留在肌皮瓣中，有利于肌皮瓣血液回流。隐神经于同一水平切断。肌皮瓣转位转移角度不大于45°，皮瓣之基底及肌肉起点不需要切断，肌肉之血管蒂不需要显露游离，仅将肌皮瓣向前转移即可。血管一般不会旋转及紧张，肌皮瓣可保持良好血运，肌皮动脉穿支有静脉回流，加之大隐静脉带在肌皮瓣上，回流充足，皮瓣不会肿胀[2]。本组病例，采用肌肉皮肤蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣修复胫骨中上段骨折外露16例，取得较好效果。仅有肌皮瓣切取面积较大的3例患者，术后因其远端静脉回流不畅，边缘出现张力性水疱而坏死，后经换药愈合。②腓肠内侧血管神经蒂腓肠肌内侧头推进肌皮瓣：即切取血管神经蒂腓肠肌内侧头岛状肌皮瓣后沿纵轴向小腿远侧推进可达踝部，适用于修复胫骨下段骨折骨外露。推进肌皮瓣要求设计时肌皮瓣后缘超过后中线2cm，远端达内踝上1cm。切成血管神经蒂岛状肌皮瓣可向远端推进5～6cm[3]。本组病例，采取腓肠肌内侧头推进肌皮瓣修复胫骨下段骨折外露12例，全部成活，仅有2例患者因术后创伤反应，肌皮瓣肿胀、张力过大而出现其远端边缘坏死，经换药愈合。③双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣：即肌皮瓣远侧皮肤保留一定宽度不予切断，可增加皮瓣远端血运，延长皮瓣长度，但限制皮瓣移动度。主要用于修复Pilon骨折骨外露。此肌皮瓣成活机制：其远侧即踝上部分，系由胫前、胫后及足背动脉的踝上皮下丛所供养。当内踝皮瓣蒂部宽8cm时，向上供养区可达15cm。踝前皮瓣仅4cm宽时，则向上仅供养5cm。以上则靠腓肠肌内侧头供养[3]。此肌皮瓣之适应症仅限于踝上直径5cm以内创面，因下1/3皮瓣不够宽，难以覆盖太宽的缺损。如胫前缺损太大，可用双侧(内及外侧)双蒂肌皮瓣修复。或根据受区血管条件，酌情采取足背皮瓣转位或吻合血管的胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣移植修复。本组病例，应用双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复Pilon骨折骨外露8例，全部成活，愈合良好。

　　3.3 应用外支架固定的临床意义 胫骨骨折钢板内固定术后感染，皮肤坏死、感染性骨折端和钢板外露。感染可诱发和加重钢板异物反应，而异物反应亦导致感染难以控制，两者相辅相成。只有拆除钢板并扩创，才能有效控制感染，防止发生感染性骨不连。此时，尤其适合改用远离感染灶，在正常部位做外固定支架固定骨折[4,5]。外支架固定骨折，可维持骨折复位以防止骨折畸形愈合，且局部制动亦有利于局部炎症控制。此外，外支架固定可方便腓肠肌内侧头肌皮瓣转位手术操作、术后肌皮瓣血供观察、换药及护理。也利于早期功能锻炼，促进骨折愈合和小腿功能恢复。本组病例均采取拆除钢板改外支架固定，使感染得到有效控制，骨折愈合良好，而无畸形愈合和骨不连发生，能达到预定治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1] 王成琪.皮瓣和肌皮瓣修复创伤性组织缺损的作用[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：11-12.

　　[2] 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].上海：上海科学技术出版社，1992：259-264.

　　[3] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，1991：399-403.

　　[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：1485-1486.

　　[5] 卢世壁，王继芳，王岩，等.坎贝氏骨科手术学[M].10版.济南：山东科学技术出版社，2005：2597-2605.