颅脑损伤合并各类骨折的治疗体会
发表时间：2010-10-22 浏览次数：390次
作者：邢士新 杨华明 秦小引
关键词 骨折;颅脑损伤;合并
随着交通事故的增加，多发伤、复合伤患者越来越多，由此对此类患者的救治方法也越来越引起广大学者的重视。我院4年来共收治颅脑损伤合并各类骨折病人252例，现将我院的一些治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组252例，男186例，女66例，年龄2岁～68岁，平均35岁，致伤原因:车祸180例，打击伤12例，摔伤26例，坠落伤24例。
1.2 神志状况
伤后意识清楚42例，浅昏迷78例，中昏迷84例，深昏迷48例。
1.3 损伤类型
闭合性颅脑损伤234例，开放性颅脑损伤18例。颅内血肿84例，脑挫裂伤120例，轴索损伤30例，原发性脑干损伤18例。合并骨盆骨折12例，股骨干骨折56例，胫腓骨骨折68例，肱骨骨折18例，尺桡骨骨折36例。颜面上、下颌骨骨折28例，颈椎骨折24例，腰椎骨折10例。合并创伤性休克30例，肋骨骨折肺挫伤伴血气胸者12例，脂肪栓塞3例，筋膜间室综合征36例。
1.4 诊断及治疗
本组患者均做头颅CT及MRI扫描。对脑干损伤、轴索损伤、轻度脑挫裂伤、颅内血肿量小的行非手术治疗;对重度脑挫裂伤、脑肿胀严重、CT示中线移位明显或瞳孔散大脑疝形成者，急性骨瓣减压，坏死脑组织、血肿清除术;对颅内血肿前颅窝血肿大于3OmL，后颅窝血肿大于10mL者，如单纯的颅内血肿，用微创术不需开颅，迅速将血肿清除。
颅脑损伤严重合并骨折的患者早期使用小夹板、弹力带、石膏托等固定。颅脑损伤轻和颅脑损伤严重病情转稳定的患者，对骨折的处理，要抓住时机尽早手术，骨折固定一定要“坚强固定”，多使用钢板，防止颅脑损伤患者意识不清、烦燥，造成骨折错位，治疗失败。四肢骨折的患者也可使用外固定架，手术损伤小，出血少、不会对机体造成更大的影响，同时，由于患者在不配合治疗造成骨折错位时，随时都可以重新整复、重新固定，操作起来比较简单。
2 治疗结果
依据患者出院时不同程度的智力、言语及肢体活动障碍进行评定。疗效评定标准为:①治愈:意识清楚，言语清晰，肢体活动好;②轻度致残:反应迟钝，表达能力差，肢体活动稍差;③重度致残:反应能力极差，言语不清，肢体活动严重障碍;④无效:无意识或死亡
本组252例中治愈144例(57%)，轻度致残61例(24%)，重度致残29例(12%)，无效18例(7%)。
3 讨论
颅脑损伤合并全身各部位的骨折，特别是严重骨折合并各种并发症时，患者病情危重、多愈后差、后遗症重，因此，找准处理颅脑损伤、骨折及并发症三者的时机，是抢救患者生命，提高愈后质量的关键。
我们认为关键有以下几点体会
3.1 应选择好手术时机和手术方式
①颅脑损伤严重，瞳孔散大，脑疝形成者，无论骨折多么严重，都应先将骨折做简单的处理，如小夹板、石膏托、牵引等，以抢救生命为主，争分夺秒，先行开颅清除血肿，骨瓣减压术和微创术，双瞳孔固定散大超过3h愈后不佳，待病情稳定后，再行骨折处理，手术尽量不超过21d。②对颅脑损伤较轻者，病人意识不清，烦躁不安，肢体乱动，常使骨折移位，有断端损伤血管、神经、肌肉的可能，断端有时从伤口哆出，形成开放伤口，引起病情的转化，此时应尽可能先行骨折手术固定，减少护理上的困难，防止失去固定的最佳时期，减少并发症的发生，从而最大限度地恢复肢体的功能。
3.2 合并肋骨骨折、肺挫伤、血气胸的治疗
多发、多段肋骨骨折，特别是出现浮肋引起反常呼吸者，常导致血氧饱和度下降，进而引起脑缺氧脑水肿，加重颅脑损伤的症状。本组12例患者均根据病情给予积极的治疗方法，一经确诊，即给予肋骨牵引，气管切开，胸腔闭式引流、大流量吸氧，充分改善机体的缺氧状态，使颅脑损伤症状迅速减轻，愈后效果良好。
3.3 合并脊柱骨折、截瘫的处理
首先对损伤的脊柱行CT、MRI检查，明确骨折压迫、脊髓损伤的程度，如颅脑损伤严重，随时有生 命危险，暂时对脊柱只做简单的处理，外固定，如颈椎围领、腰椎的腰围，如患者颅脑损伤症状轻，或颅脑损伤症状有所控制应尽早抢救脊髓，需手术的立即手术，充分减压坚强固定，给术后护理翻身提供方便，防止褥疮发生，从而进一步减少患者的致残率。
3.4 创伤性休克、低血压的处理
颅脑损伤合并严重骨折的病人，特别是多发骨折、骨盆骨折等出血较多的患者，常合并有休克症状。对颅脑损伤、脑水肿急需脱水时，一定要注意机体的完整性和处理的综合性，要建立在抗休克、补充血容量，保持血压稳定的基础上，应对伤口进行行之有效的止血、包扎，快速建立静脉通道，大量吸氧，补充胶体液，林格氏液，同型血等，待血压稳定后，在严格控制液体入量，在不引起或加重脑水肿的前提下进行脱水，实行边补边脱，补脱结合的原则，同时使用大量激素(如地塞米松)和静脉氧有利于抗休克的治疗，防止脑水肿的进一步发生。
3.5 脂肪栓塞的防治
四肢多发管状骨骨折，有脂肪栓塞的可能，发病时，也会出现脑功能症状，常进展为昏迷，容易与颅脑损伤引起的意识障碍相混淆，给诊断带来困难，因此对此类病人一定要注意是否有呼吸困难，睑结膜及皮肤有无特殊的出血点等。本组3例脑挫裂伤、骨盆骨折、股骨干骨折病人合并脂肪栓塞一经确诊，给予稳定骨折，进行呼吸支持，头部降温，脱水改善脑水肿，综合运用抑肽酶、激素、利尿剂、低分右旋糖酐等综合治疗逐渐使病情恢复。
3.6 合并筋膜间室及挤压综合征的治疗
由于颅脑损伤多处于昏迷状态，肢体骨折引起的疼痛症状常被掩盖，伤肢发生筋膜间室综合征时不易被发现，时间过久，肢体坏死，肌肉神经坏死，出现肌红蛋白尿，高血钾，有时引起急性肾功能衰竭，导致组织不可逆损害，危及生命。对此类病人一定要注意伤肢的肿胀程度，肤色、温度、脉搏、末梢血运，一经确诊，应尽早切开筋膜减压，配合消肿，消炎药物治疗约5d～10d待肿胀消退后，再关闭伤口。
3.7 保持水、电解质平衡和内环境的稳定
颅脑损伤病人多因昏迷，摄入量不足，或因有高热、出汗、呼吸加快，特别是气管切开时，大量使用高渗性脱水剂，造成不同程度的高渗性脱水或低渗性脱水。外伤时大量失血引起的组织间灌注量不足，骨折损伤严重，组织坏死，体内毒素增加，血钾升高，从而引起一系列水、电解质、酸碱紊乱，此时一定要根据病情、结合实验室检查及时调整补充、维持水、电解质和酸碱平衡。
3.8 加强支持疗法
颅脑损伤合并骨折的病人，机体大多比较衰弱，抗病能力差，病程长，因此在一系列的抢救过程中，进行强有力的支持疗法是非常重要的。伤后要根据受伤的部位、组织受损和出血的程度，及时输入足量的新鲜同型血，由于颅脑损伤和创伤反应，患者大多不能进食，加之疾病的消耗，体内营养会进一步馈乏，建议三天后间断使用白蛋白、脂肪乳、能量合剂、大量的维生素等，使机体尽快恢复正常的生理需求，增加抗病能力，减少感染率。
3.9 尽量使用高压氧
病情一旦平稳，应积极行高压氧治疗，高压氧能有效地减轻脑水肿，减轻复合损伤后的低氧血症，改善脑缺氧，同时还能改善受伤肢体的血液循环，减轻骨折肢体的局部肿胀，促进骨折愈合。
