空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折

　　作者：万 里，祝雁冰，关中伟，王 刚，李世乐，聂志刚 作者单位：432400湖北 应城，应城市人民医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨应用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床疗效。方法 自2003年2月～2008年5月对应用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗38例青壮年股骨颈骨折。男性30例，女性8例;年龄16～54岁。致伤原因：道路交通伤16例，高处坠落伤11例，重物砸伤6例，摔伤5例。其中左侧21例，右侧17例。骨折部位：头下型12例，经颈型26例，按Garden分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型16例。GardenⅡ型及基底型采用闭合复位，空心钉微创固定，无需切开骨瓣植骨。结果 本组32例获得随访，参照张振兴等评定标准：优25例(78.1%)，良5例(15.6%)，差2例(6.2%);优良率93.7%。骨折愈合30例，愈合率为93.7%。结论 空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折有效的提高了骨折的愈合率，降低了股骨头缺血坏死的发生率。

　　【关键词】 股骨颈骨折;空心钉;内固定;骨瓣移植

　　Treatment of the femoral neck fracture by using the hollow screw internal fixation

　　and the sartorialpedicled ilium bone graft in young patients

　　WAN Li,ZHU Yanbing,GUAN Zhongwei,WANG Gang,LI Shile,NIE Zhigang

　　(Department of Orthopedics,People's Hospital of Yingcheng,Yingcheng 432400，China)

　　【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of using the hollow screw internal fixation and the sartorialpedicled ilium bone graft in treating the femoral neck fracture among young people.Methods From Feb.2003 to May.2008,application of hollow screw internal fixation and sartorialpedicled ilium bone graft was used to treat the femoral neck fracture in 38 young patients.There were 30 males,8 females,aging 16 to 54 years.Injury location: left side in 21 cases，right side in 17 cases.The causes of injury: traffic accident in 16 cases,falling from height in 11 cases,bruise in 6 cases,falling injury in 5 cases.Fracture site：head type in 12 cases,neck type in 26 cases.According to Garden classification: Ⅲ type in 22 cases,Ⅳ type in 16 cases.Garden Ⅱ type and basal type were treated with closed reduction and minimally invasive hollow screw fixation，without bone graft incision.Results Group of 32 patients were followed up.The clinical results were assessed according to evaluation standard described by Zhang zhengxin,indicating excellent in 25 cases(accounting for 78%),good in 5 cases(accounting for 15.6%),poor in 2 cases(accounting for 6.2%).The excellent rate was 93.7%.Totally 30 cases of fracture healed with healing rate of 93.7%.Conclusion The hollow screw internal fixation and the sartorialpedicled ilium bone graft for the treatment of femoral neck fracture effectively enhance the healing rate of fractures,resulting in reducing the incidence of bone necrosis.

　　【Key words】femoral neck fracture;hollow screw;internal fixation;bone flap transplant

　　股骨颈骨折多见于老年人，但随着社会的发展，道路交通伤、高处坠落伤等高能量损伤的患者逐年增多，青壮年股骨颈骨折的患者也越来越多。如何提高骨折的愈合率，降低股骨头缺血性坏死的发生率成为临床治疗的首要问题。本院自2003年2月～2008年5月应用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折38例，疗效满意，报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组共38例，男性30例，女性8例;年龄16～54岁。致伤原因：道路交通伤16例，高处坠落伤11例，重物砸伤6例，摔伤5例。其中左侧21例，右侧17例。新鲜骨折35例，陈旧性骨折3例。骨折部位：头下型12例，经颈型26例。按Garden分型[1]：Ⅲ型22例，Ⅳ型16例。合并同侧股骨骨折2例，胫腓骨骨折3例，髋臼骨折1例;合并颅脑损伤5例，胸腹腔脏器损伤3例。术前胫骨结节牵引30例，皮牵引8例，手术时间入院后3～15天。

　　2 手术方法

　　硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部稍垫高。采用SmithPetersen切口，解剖并保护好股外侧皮神经，并将缝匠肌向下游离至足够长度，在髂前上棘处取一3.0cm×2.0cm×1.5cm带缝匠肌的髂骨瓣并翻起用湿盐水纱布包裹保护好备用。寻找股直肌与阔筋膜张肌间隙钝性分离，将股直肌向内、阔筋膜张肌向外牵拉。显露并十字形切开韧带及关节囊，清除血肿或机化组织，充分显露骨折断端。牵引直视下准确复位后，在C型臂X线机透视下，在大转子下方髋外侧作约3cm的小切口，置入导向器，由下至上方分别钻入3枚导针，力求3枚导针排列呈等腰三角形，并平行分布于股骨颈内。选择3枚长度及螺纹合适的空心钉经导针拧入，使空心钉沿股骨颈纵轴方向加压固定(空心钉螺纹全部在骨折线的近侧)。固定完成后，在股骨颈前上方跨越骨折线凿一骨槽(约3.0cm×2.0cm×1.5cm)，对向股骨颈头下，以不破坏股骨头关节软骨面为准，将备好的带缝匠肌髂骨瓣修整后嵌入至股骨颈的骨槽内用1枚可吸收螺钉将骨瓣固定于股骨颈后方。检查缝匠肌蒂无扭转、无张力，不缝合切开的关节囊，切口内放置引流管，术后2天即开始股四头肌功能训练。

　　病例1，女性，29岁。因高处坠落伤致右股骨颈骨折(经颈型)来我院就诊，予以皮牵引5天后行切开复位空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植术，术后6个月骨折愈合，随访2年股骨头未见坏死，功能恢复良好(图1)。

　　病例2，男性，36岁。因右髋部车祸伤致右股骨颈骨折(头下型)入院，予以皮牵引7天后行切开复位空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植术，术后8个月骨折愈合。随访3年股骨头未见坏死，功能恢复满意(图2)。

　　结 果

　　本组获得随访32例，占84%。随访时间12～36个月，平均22个月。30例术后6～8个月X线片示骨折愈合，平均7.4个月;2例术后8个月X线片示骨折未愈合，分别术后16、18个月CT及MRI示股骨头坏死，1例行全髋关节置换，另1例放弃治疗。按临床表现、功能恢复及X线片表现等，参照张振兴等[1]评定标准：优25例(78.1%)，良5例(15.6%)，差2例(6.2%);优良率93.9%。骨折愈合30例，愈合率为93.7%。所有病例切口无感染、退钉、断钉现象，移植骨瓣未作固定出现脱落2例，再次行骨瓣固定。1例术中切取缝匠肌蒂髂骨瓣时损伤股外侧皮神经立即行神经外膜吻合术,术后6～8个月股外侧皮肤感觉恢复正常。

　　讨 论

　　1 青壮年股骨颈骨折特点

　　青壮年股骨颈部骨质坚强，骨折并不常见，多因强大的暴力才能形成。但因其特殊的解剖学及生物力学特点，其骨折多伴有明显的移位，周围软组织及股骨头的血运损伤严重，特别是股骨颈头下型骨折血运破坏更重，使骨不连及股骨头缺血坏死的发生率较高[2]。治疗中单纯依靠骨折复位内固定，难以提供股骨头被破坏的血供，骨折不愈合的发生率高，如何提供骨折后股骨头的血供，是预防股骨头缺血坏死及骨不愈合的关键。对青壮年股骨颈骨折患者，保留自身正常的股骨头，维持髋关节功能尤为重要，股骨颈骨折后股骨头是否存活，取决于残留血供的保护和股骨头血供的重建[3]。

　　2 开放复位空心钉内固定的优点

　　本组病例中均属GardenⅢ、Ⅳ型骨折，均有明显移位。采用SmithPetersen切口，可以充分显露骨折断端，直视下达到骨折的解剖复位，可有效提高骨折的愈合率。术中切开关节囊可有效降低关节囊内的压力，避免骨内压增高。研究表明，骨折后关节内出血，关节腔压力升高，可影响残存血供[4]。采用小切口内置入导向器钻入导针，选用长度螺纹适合的空心钉经导针拧入，并呈等腰三角形平行分布于股骨颈内加压固定，使骨折断端加压紧密对合、牢靠、手术操作简单、出血少、创伤小、手术时间短，有效地保护了股骨头的血供，是目前治疗股骨颈骨折较理想的内固定材料。

　　3 缝匠肌骨瓣移植对骨折愈合的促进作用

　　治疗中青年股骨颈骨折解剖复位、坚强的内固定是保护和重建股骨头血供的关键，如股方肌、阔筋膜张肌、股直肌及缝匠肌的髂骨瓣移植，均可提高骨折的愈合率。我们认为缝匠肌髂骨瓣移植与其它肌骨瓣比较有较明显的优点：(1)缝匠肌血供有5～10支肌动脉呈节段性分布，最上支位于髂前上棘下5～8cm处，可满足手术需要，如需要更长的肌蒂，还可结扎最上分支，不会影响骨瓣血供[5]。(2)缝匠肌髂骨瓣转位属邻近的骨瓣转位，骨瓣嵌入跨越骨折线的骨槽时，可增加骨折断端的稳定性。(3)缝匠肌的屈髋、屈膝及旋内的功能，切断移位后可由其他肌肉功能代偿而无明显影响。故缝匠肌蒂髂骨瓣有良好的血液循环，有利于植骨成活，使缺血坏死的股骨头血供获得重建，在临床应用中取得良好疗效[6]。(4)在同一切口内完成复位及切取植骨的过程，部位表浅、操作简单，不必担心血管变异及术后血管栓塞，成功率高。

　　4 缝匠肌髂骨瓣转位后的固定问题

　　本组2例因未作内固定出现移植骨瓣脱落，考虑为缝匠肌的收缩、牵拉所致。缝匠肌骨瓣嵌入股骨颈植骨槽后，应行螺钉内固定，但采用传统的螺钉固定需要再次取出。因其股骨颈部位特殊，螺钉所固定的位置深，骨瓣内固定物取出相当的费力，创伤大，甚至难以取出。本组采用可吸收螺钉固定牢固，无一例骨瓣脱落、松动现象，避免了二次手术的痛苦，可吸收螺钉置入人体后，强度可保持半年，愈合过程逐渐分解吸收，无金属内固定物之刺激腐蚀干扰放射影像。虽然可吸收螺钉价格昂贵，但可避免再次手术，且可解除患者的后顾之忧，对患者有利[7]。

　　综上所述，我们采用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，操作相对简单，疗效满意，促进了骨折的愈合，降低了股骨头缺血坏死的发生率，是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。

　　【参考文献】

　　[1]张振兴，张碧煌，严照明.空心钉内固定加股方肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志，2005,2(13):270-272.

　　[2]殷勇，陈玉龙，弋石泉，等.带旋股外动脉升支髂骨瓣移位治疗青壮年股骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,16(6):459-460.

　　[3]荣国威，王承武.骨科[M].北京:人民卫生出版社,2004：906-908.

　　[4]李佛保.股骨颈骨折治疗的困难与对策[J].中华创伤杂志，2000,16(3):136-137.

　　[5]康龙.缝匠肌骨瓣血供特点及临床应用[J].解剖与临床，2003,8(4)：203-204.

　　[6]林镧，岑海洋，岑建波.缝匠肌骨瓣在修复老年股骨颈骨折中的应用[J].中华显微外科杂志，2004,27(3)：223-224.

　　[7]雷云龙，殳跃飞，陈跃忠，等.可吸收螺钉内固定治疗髋臼骨折[J].骨与关节损伤杂志，2002,17(1)：55-56.