脾损伤124例诊治分析

　　作者： 李小彦

　　摘 要 目的:探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗方法。方法:回顾分析124例外伤性脾破裂的临床资料，结合相关文献进行探讨。结果:本组124例，非手术治疗12例，其中4例中转手术，手术治疗112例，手术治疗中，脾修补术12例，脾动脉结扎术6例，脾部分切除术6例，脾切除手术72例(其中自体脾片移植术12例)，应用可吸收线羟基乳酸网罩套扎破裂脾16例，总死亡率8.1%，其中非手术治疗无死亡。结论:外伤性脾破裂应根据受伤程度和患者的全身情况采用不同的治疗措施，遵从挽救生命第一，保留器官第二的原则。

　　关键词 脾损伤;外科治疗;病例分析

　　随着工农业和交通事业的发展，腹部外伤发生率也呈上升趋势，脾损伤在腹部实质性脏器伤中最为常见，约占腹部损伤的40%～50% [1] ，由于该类病人大多出血量大，病情危急，在入院及时诊断并施行有效的治疗是抢救成功的保障，对于脾脏的处理应根据具体受伤情况，在有效止血的前提下行保脾术、切脾术等。我院近5年来共收治124例，现报道如下。

　　1 临床资料

　　本组男102例，女22例，年龄4岁～70岁，平均34岁。开放性损伤18例，闭合性损伤106例。致伤原因:车祸伤90例，刀刺伤18例，高处跌伤6例，碰撞击伤10例。临床表现:本组均有腹部或左季肋部外伤史，表现有腹痛、腹部压痛、反跳痛。腹穿抽出不凝血者106例，入院前后经B超检查提示脾损伤116例。脾损伤的程度按Call和Scheele分级法:0级:为脾包膜下血肿12例;Ⅰ级:脾包膜撕裂32例;Ⅱ级:脾实质破裂，但不到脾门42例;Ⅲ级:脾实质破裂延长至脾门或部分断离26例;Ⅳ级:脾整个断离或严重破碎12例。复合伤56例，其中小肠、结肠损伤10例，肝损伤10例，血气胸12例，膈肌损伤4例，胰腺损伤4例，骨折12例，颅脑损伤4例。

　　2 治疗

　　本组非手术治疗12例，其中4例中转手术。手术治疗112例，脾修补术12例，脾动脉结扎术6例，脾部分切除术6例，脾切除手术72例(其中自体脾片移植术12例)，应用可吸收线羟基乳酸网罩套扎破裂脾16例。入院时有休克表现者予快速输血、输液，休克改善后，即手术治疗，无须等到血压正常。

　　3 结果

　　本组治愈114例，其中行非手术治疗组全部治愈，手术治疗组治愈102例。死亡10例，其中4例死于失血性休克，6例死于严重的复合伤。本组治愈114例患者中，92例获得随访，占80.7%，随访时间为6个月～3年。非手术治疗、脾破裂修补术、脾动脉结扎术、网罩套扎术、脾切除术中自体脾片移植术的患者生活质量与伤前无差别，未行自体脾片移植术的脾切除患者有12例经常患感冒，6例常有胃肠不适等消化道症状，8例儿童患者有4例好发感冒和肺炎，所有患者均无迟发性暴发感染。

　　4 讨论

　　4.1 脾损伤的诊断

　　脾损伤的早期治疗一般并不困难，早期诊断脾损伤的最简单而可靠的方法是行腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗，本组腹穿阳性率为84%，反复多次不同部位作腹穿检查，有助于脾外伤的诊断，B超检查有助于脾外伤的早期诊断，具有简单、迅速、定位准确的优点。

　　4.2 治疗

　　脾损伤的治疗分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗:脾脏的解剖和生理研究表明脾裂伤后具有自行止血的功能，这些功能为非手术治疗提供了理论依据。少数的脾裂伤可以用非手术疗法治愈，但应慎重对待。目前认为脾损伤的非手术治疗指征包括:①入院时患者血液动力学稳定;②CT或B超证实为0级～Ⅰ级脾损伤;③排除需急诊手术的腹内合并伤;④无腹膜炎体征;⑤与脾损伤相关的输血量≤2U;⑥患者神志清楚有利于观察腹部体征变化;⑦ISS创伤评分≤15;⑧有连续检测条件;⑨非老年患者 [2] 。确定非手术治疗以后注意病人要绝对卧床、禁食、补液，必要时输血，动态观察腹部体征及监测循环稳定情况，辅助腹穿，B超，CT和诊断性腹腔灌洗检查。若病情稳定，住院治疗2W～3W，出院限制活动3个月。如在观察中有继续出血的表现，应及时中转手术。保守治疗应严格选择病例，本组有6例外伤患者行非手术治疗，其中2例因继发出血而中转手术，均于入院后第2d和第3d手术，脾损伤严重，应尽快手术制止出血，才能挽救患者生命。本组2例因脾损伤严重而失血过多，手术抢救不及时致死亡。

　　4.3 脾损伤手术术式选择

　　近年来，随着对脾脏生理功能认识的加深及脾切除后机体免疫功能的影响，特别是对免疫功能发育尚未完善的儿童。脾脏属人体最大的周围淋巴器官，富含T淋巴细胞、B淋巴细胞及巨噬细胞，当机体受抗原侵袭，巨噬细胞摄取抗原，经免疫加工、信息传递、致敏的淋巴细胞释放多种淋巴因子、巨噬细胞、杀伤T细胞及中性粒细胞相互配合，发挥细胞免疫效应，此外B淋巴细胞在抗原刺激下，转化为浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，特别是Tuftsin因子，以增强中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能 [3] 。据报告，脾切除后血清免疫球蛋白及补体C 3 水平降低，尤以IgM下降明显 [4] ，使机体抗感染能力下降，易产生严重的全身性凶险性感染。从而提出了补脾手术和非手术治疗方法，而随着外科技术的不断改进和新材料的应用，使保脾手术成为可行 [5] 。损伤患者行剖腹探查术时，手术切口和术野应充分暴露，探明脾损伤后，清理腹腔积血的同时迅速止血，根据脾损伤的程度及部位，选择不同的手术方式，我们体会到脾切除仍是主要的、常用的手术方法，其止血安全而可靠，而各种保脾术需严格掌握适应证，并且有些技术要求高、难度大，若勉强施行保脾术可能造成术中大出血和增加术后再出 血的危险，可能导致患者的死亡。对于Ⅰ、Ⅱ级脾损伤，可采用脾修补术或脾动脉结扎术，疗效好，死亡率低 [6] 。对Ⅲ、Ⅳ级脾损伤，可采用脾部分切除术和全脾切除术。体会:①脾修补术:适用于Ⅰ、Ⅱ级脾损伤，我们的方法是先控制脾蒂血供，彻底清除裂口的血凝块和失活的脾组织，用粗丝线间断或褥式缝合，缝线要穿过裂口基底部。裂口深者可塞入大网膜或明胶海绵，打结力量要适中，以免线切割脾实质，同时要观察有否缺血区出现，放置胶管引流，如修补失败，则作脾切除术。②脾动脉结扎术:适用于Ⅱ级脾损伤且裂口较大散在而出血量大，经修补缝合仍未能止血者。③脾部分切除术:适用于Ⅱ、Ⅲ级脾损伤，无法作修补或修补失败者。④脾切除术:适用于Ⅳ级脾损伤，出血汹涌，为了挽救生命而采用经典的术式，以控制出血。⑤自体脾组织移植术:适用于脾切除术后的患者，为保留脾免疫功能而采用的有效方法。⑥可吸收羟基乳酸网原位包裹脾修补术 [7] 适用于Ⅰ、Ⅱ级的脾破裂，特设计用可吸收羟基乳酸网罩扎破裂脾脏，网罩下再用止血纱布，明胶海绵或带蒂大网膜压迫破裂地方止血，修补保留脾脏，使保脾手术技术降低，适应证变宽，并发症减少，更易于在技术较低的基层医院开展。

　　总之，外伤性脾破裂应破裂应根据受伤程度和患者的全身情况采用脾切除、保脾术和非手术治疗等措施。应遵从挽救生命第一，保留器官第二的原则，避免为追求保脾而贻误最佳治疗时机或遗留并发症。

　　参考文献

　　[1] 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考[M].北京:中国

　　医药科技出版社，1994，266～278.

　　[2] 陈强谱，王庆华.脾损伤的非手术治疗[J].中华急诊医学杂

　　志，2005，14(3):258.

　　[3] 姜洪池，李爱东.脾脏外科进展.临床外科杂志，1996，4(2):99.[4] 姜洪池.脾脏免疫功能及脾切除后对它的影响.国外医学外

　　科学分册，1989，16(5):257.

　　[5] 万石林，莫景颂.外伤性脾破裂原位保脾手术38例临床分析[J].中国现代医学杂志，1999，6:49.

　　[6] 陈积圣，耿海涛.保脾手术术时选择和适应证的选择[J].腹

　　部外科杂志，1996，9(4):159.

　　[7] 阎 波，包炎毅，庄志祥，等.可吸收聚羟基乳酸网原位包裹脾修补术治疗外伤性脾破裂[J].中华创伤杂志，1999，15(6):436～438.