改良膝关节后侧切口治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折临床分析

　　作者：郭珊成，张 峡，郝 勇 作者单位：400037重庆，第三军医大学新桥医院骨科

　　【摘要】 目的 评价应用改良膝关节后侧切口治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折的方法及疗效。方法 回顾分析应用改良膝关节后侧切口切开复位、空心螺钉置入治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折19例。结果 本组手术过程顺利，住院期间无感染及下肢深静脉血栓形成等并发症。19例均获门诊复查随访，随访时间6～24个月,平均9个月,获得随访的患者骨折术后均I期愈合，膝关节活动度均正常，Lysholm评分由术前平均65.4分提高至最后一次随访平均96.6分。结论 改良膝关节后侧切口治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折是简便、安全的手术入路，可充分显露骨折区域，对骨折进行有效复位、固定。

　　【关键词】 胫骨骨折;交叉韧带;膝关节;内固定

　　Treatment of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligamentby modified posterior approach

　　GUO Shancheng,ZHANG Xia,HAO Yong

　　(Department of Orthopedics，Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037,China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the results of treatment of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament by modified posterior approach.Methods Totally 19 cases of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament were retrospectively analyzed.Results Surgical operation was achieved in all cases,without infection and deep venous thrombosis of lower limbs.The followup period ranged from 6 months to 24 months (average 9 months) in all cases.All fractures healed in I period.Lysholm score reached 96.6 from preoperative 65.4.Conclusion Treatment of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament by modified posterior approach is simple and safe，which has advantages of sufficient exposure of the fracture area and effective reduction and fixation.

　　【Key words】tibial fracture;cruciate ligament;knee joint;internal fixation

　　后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折是后交叉韧带损伤的常见类型，多为孤立性损伤，临床上并不少见。对于移位的后交叉韧带胫骨撕脱骨折目前一致认为需手术治疗，解剖复位，恢复韧带张力， 以期完全恢复后交叉韧带的功能[1-3]。2007年1月～2009年10月，我院采用改良膝关节后侧切口对19例移位的后交叉韧带胫骨撕脱性骨折进行切开复位，应用空心螺钉进行固定，取得良好的疗效，现进行回顾性分析。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本研究选择2007年1月～2009年10月在我院骨科诊治的移位的后交叉韧带胫骨撕脱性骨折19例临床资料，其中男性13例，女性6例;年龄21～56岁，平均33岁。致伤原因：道路交通伤11例，运动伤4例，重物砸伤4例。19例均有腘窝压痛，膝关节活动受限，后抽屉试验均阳性，Lysholm膝关节功能评分[4]43～76分，平均65.4分。术前X线片显示胫骨髁间棘后侧有不规则移位骨折块，且均常规行膝关节MRI、三维重建CT检查。手术时间为伤后3～9天，平均5.4天。所有骨折块移位>3mm,骨折块直径6～12mm。

　　2 治疗

　　2.1 材料 法国Newdeal公司提供的Bold空心螺钉，长30mm、直径3mm、内径1mm。

　　2.2 手术操作及术后处理 选择腰麻或腰硬联合麻醉,充分松弛肌肉。作膝关节后侧改良切口[5]，自腘窝正中偏内1cm，腘横纹向下作纵行直切口，长5～7cm，切开皮肤、皮下、浅筋膜，于小隐静脉和腓肠内侧皮神经内侧切开深筋膜，显露腓肠肌内侧头及半腱肌间隙，在腓肠肌内侧头与半膜肌之间钝性向上向下向外分离，显露后关节囊，拉钩将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经一并牵向外侧，显露半膜肌止点、腘斜韧带、后关节囊，沿关节间隙中心、T型切开关节囊，显露后交叉韧带实体部，顺后交叉韧带向下显露撕脱的胫骨后缘骨折床及后交叉韧带撕脱骨块及内侧半月板后角。清理骨折断端，屈膝复位骨折块，用2枚1.0mm细克氏针固定骨块，方向与胫骨平台关节面成30°～45°，配套空心钻头经克氏针成型钉道，3.0mm自攻空心螺钉经克氏针拧入，拔除克氏针。固定后检查后抽屉试验阴性，术后屈膝15°，石膏后托外固定2周后改支具固定，术后开始股四头肌和腘绳肌等长肌力训练,2周后支具保护下开始膝伸屈训练。术后6周逐渐下地负重行走，并加强膝关节功能锻炼。术后3天 、1、3个月摄膝关节X线片，定期随访指导膝关节功能锻炼并进行膝关节伸屈活动度测定，采用Lysholm膝关节功能评分标准评估膝关节功能。

　　结 果

　　本组手术过程顺利,手术时间55～80分钟,平均65分钟;出血量40～70ml,平均55ml。切口均Ⅰ期愈合,住院时间10～16天,平均13天,住院期间无感染及下肢深静脉血栓形成等并发症。随访时间6～24个月,平均9个月,随访期间无螺钉松动、骨折移位、感染及下肢深静脉血栓形成等并发症。所有患者术后3个月骨折均愈合，术后3个月膝关节活动度均正常，Lysholm评分由术前平均65.4分提高至最后一次随访的平均96.6分。典型病例见图1。

　　讨 论

　　后交叉韧带是稳定膝关节的重要结构，起自胫骨髁间后窝后部，并掩盖胫骨平台后缘，约达关节面下方5mm处，纤维向前上内行，止于股骨内髁的外侧面，主要限制胫骨后移，在膝关节屈膝30°～90°时承载85%～100%的后移力量[6]。后交叉韧带损伤多表现为近胫骨止点实体部撕裂或胫骨止点撕脱性骨折。单纯后交叉韧带实体部损伤的治疗多采用后交叉韧带重建，包括同种异体或自体韧带移植、人工韧带重建。亦有学者主张后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折按后交叉韧带实体部损伤处理，行后交叉韧带重建术。我们认为后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折大多为孤立性损伤，损伤暴力相对较小，因胫骨结节受直接暴力撞击所致。后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折不同于韧带实体部损伤，其韧带实体部并无明显损伤，骨折块解剖复位可恢复后交叉韧带功能。目前国内外对于移位的后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折一致认为需手术治疗，解剖复位，最大限度恢复后交叉韧带功能。手术治疗主要有关节镜下手术和切开复位内固定术两种。随着关节镜技术的发展，越来越来的学者应用关节镜治疗后交叉韧带撕脱骨折[7-8]，并且有学者[9]认为镜下手术可以达到与切开复位内固定相似的效果，并且能发现、处理关节腔内其他病变。但仍有很多学者[10-11]认为由于后交叉韧带(PCL)止点深在，位于胫骨平台后方，镜下操作困难，对关节镜手术医生个人技术要求较高，且关节镜下难以达到完全解剖复位，固定不牢靠，操作风险大而推荐使用切开复位内固定的方法。内固定方法有多种，包括钢丝、缝线、金属螺钉、可吸收螺钉及螺钉垫片内固定等，取得较好的临床疗效。本组采用开放复位空心螺钉固定移位的后交叉韧带胫骨撕脱性骨折，能达到完全解剖复位，在石膏等外固定保护下骨折均能完全愈合，无一例移位，说明采用Newdeal公司提供的Bold空心螺钉完全可以满足骨折治疗的需要。即使对于小块撕脱骨折，由于螺钉直径小，亦能做到有效固定。相比其它内固定方式，本组采用的内固定材料对骨折块损伤小，术中发生骨折块再骨折的可能性较小，螺钉尾部还可以沉入骨面以下，防止钉尾与后方关节囊发生磨擦导致相应的并发症。

　　对于切开复位内固定的手术入路的选择，以往采用传统的膝关节腘窝正中“S”入路修复固定PCL撕脱骨折的方法，皮肤切口长，需要通过腓肠肌内外侧头肌膜间进入，需分离腘窝部血管神经，容易导致损伤，显露困难，危险性大，深部操作空间小，如遇肥胖病人操作则更为困难。谢社志等[12]比较采用传统的膝关节后侧“S”型切口及改良膝关节后侧切口治疗后交叉韧带止点撕脱骨折，认为应用改良膝关节后侧切口治疗具有手术时间短、出血少等优点，两组比较，手术时间及手术出血量具有统计学差异。我们采用改良膝关节后侧切口，大大缩短了切口的长度，解剖层次清晰，不需要切断、重建肌附着点，将腓肠肌内侧头向腓侧牵拉后，可充分显露膝关节后的组织结构，并且在牵拉时，腓肠肌内侧头可缓冲拉钩的压力，减少对腘窝血管神经束的损伤。本组19例均采用改良膝关节后侧切口，术中出血量少，平均55ml;手术时间短，平均65分钟，较传统手术入路简便、安全、快捷，并且可以很好地显露骨折区域。术中如遇撕脱骨折块粉碎时，可先于骨折块表面的后交叉韧带肌腱部行周边韧带缝合，合拢骨折，再将空心钉从骨折块合适位置插入。值得注意的是，后关节囊与后交叉韧带常常结合紧密，切开关节囊时易损伤后交叉韧带，我们采用T型切开后关节囊，先分离出后交叉韧带实体部，再顺后交叉韧带实体部向下分离，显露后交叉韧带起点及骨折端，这样则不易损伤后交叉韧带。由于原始损伤及手术操作均在膝关节后侧，术后更容易出现后关节囊瘢痕挛缩的伸膝受限，所以术后功能锻炼时更应注重伸膝活动，防止出现伸膝功能受限。本组由于严格关注功能锻炼，未出现明显伸膝受限病例。

　　总之,改良膝关节后侧切口切开复位、空心螺钉固定移位的后交叉韧带胫骨撕脱性骨折若能恰当掌握适应证及操作要点,能避免血管神经损伤的并发症，并且骨折区域显露充分，可以做到骨折解剖复位，坚强固定。术后配合积极功能锻炼，可以最大限度恢复后交叉韧带功能。

　　【参考文献】

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　　[12]谢社志，吴松，邓兵，等.膝关节后路改良切口治疗后交叉韧带止点撕脱骨折15例[J].中国医师杂志，2006，8(9)：1239.