损伤控制性手术与战伤救治

　　作者：薛绪潮，龚谋春 作者单位：(上海长海医院 普外科一病区，上海 200433)

　　【摘要】 损伤控制性手术是近二十年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则。许多原来临床上认为已无法挽救的许多多发伤病人，在贯彻损伤控制手术理念后，能得到成功救治。故损伤控制外科的原则应在临床一线广泛推广。我国战伤救治过程中采用的是分级救治原则，伤员经过战伤分类、早期救治后，进行后送。在分级救治过程中，对严重创伤及复合伤，通过早期简略的手术，解决患者当时的主要矛盾，最后有计划选择时间，再次行确定性手术，有利于提高严重伤患者生存率，贯彻实施的是损伤控制理念。

　　【关键词】 损伤控制;手术战伤

　　损伤控制性手术(damage control operation，DCO)是近20年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则。损伤控制外科认为，多发伤病人的预后应由病人本身的生理极限决定，生理的恢复是患者成功获救的基础，而并非单纯靠外科医师为病人解剖上的修复来达到目的。外科手术只是复苏过程中的一部分或一个环节，而非抢救工作的终结。通过早期简略的手术，解决患者当时的主要矛盾，最后有计划选择时间，再次行确定性手术，有利于提高严重伤患者生存率[1]。国外研究[2~3]证实，原来临床上认为已无法挽救的许多多发伤病人，能得到成功救治。故损伤控制外科的原则应在临床一线广泛推广。我国战伤救治过程中采用的是分级救治原则，伤员经过战伤分类、早期救治后，进行后送。在分级救治过程中，对严重创伤及复合伤的救治贯彻实施的是损伤控制理念。

　　1 战伤的救治方式

　　1.1 分级救治 分级救治是战时各级救治机构分工救治伤员的一种体制。战时伤员多，迫切需要及时良好的治疗。但由于战时环境条件的限制，设备完善的救治机构又不便于靠近前线，大量伤员也不可能在战场附近长时间停留接受治疗。因此，对伤员的救治不能像平时那样。自始至终由一个救治机构完成，而必须把一个伤员的全部治疗过程从时间、距离上分开。由不同层次医疗机构按照统一的救治原则和分级救治的组织形式实施[4]。伤员最初由靠近前方的医疗机构进行简单的救治，随着后送得到更完善的治疗。

　　1.2 伤员逐级后送 伤员后送是战时将伤员由前方运向后方的工作总称。战斗中随队伤员多，妨碍作战或行动。需要及时将他们运送出战场;前方医疗机构伤员满额时影响继续收治，需要及时将伤员转出;前方医疗机构有移动任务时，需要将伤员运走。伤员医疗后送是战时卫勤保障的中心环节。也是战伤救治工作的主要特点之一[5]。

　　1.3 伤员越级后送 在现代高技术局部战争条件下，必要时可建立由地面、空中、海上有机结合的三军立体医疗后送体系。减少后送层次，逐级后送与越级后送相结合，条件具备时，也可一步后送到确定性治疗机构[5]。

　　1.4 协同救治 后送至相应卫勤保障中心，组织多学科协作，共同抢救。严重的战伤，尤其是多发伤，通常涉及多个系统、多个脏器，需在多个学科共同参与，提高救治成功率。

　　2 战伤是选择损伤控制性手术的适应证

　　战争时期，前线手术队面临战役进行中的大量严重多发伤;严峻的战争环境;有限的手术设备和术后治疗条件，常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便平稳、安全转运到后方医院做确定性手术[6]。现代战伤救治工作有以下特点：

　　2.1 伤员骤然增多，时空分布复杂 随着高技术在武器装备上的应用，武器杀伤威力明显增强。杀伤精度大幅度提高，杀伤面积增大。在军事打击有突发性，伤员增多急骤。另外，现代高技术战争，呈现陆、海、空、天四维一体化的战场，前后方无明显分界，致使伤员时空分布复杂，既有空中作战的伤员，又有海战和地面作战的伤员，既有前沿阵地伤员，又有战役、战略后方的伤员[5]。

　　2.2 冲击伤增多，造成严重的多发伤增多 随着高爆炸武器和燃料空气炸弹的应用，冲击波将在杀伤因素中扮演更重要的“角色”，如敌方使用战术核武器强冲击波弹，则冲击波的杀伤作用更为突出，由此造成的冲击伤将会更多、更严重。在强冲击波作用下，可造成大批房屋倒塌、工事被摧毁，建筑物被破坏后的砖石、木块等， 又可以继发投射物的形式击中人体，由此出现许多挤压伤等机械伤和多发伤伤员。

　　2.3 新武器应用增多，造成复合伤增多 一是以新杀伤因子为特点的新概念武器应用于战场，将出现一些新的伤类，如激光武器、微波武器和次声武器等引起的相应损伤。二是核、化、生武器致伤因素增多，如中子弹、二元毒剂弹和基因武器等将会出现一些新的伤型。在伤类、伤型增多的同时，伤情、伤部和伤势也更为严重复杂。

　　2.4 野战条件下环境艰苦，工作环境差 战伤救治工作大多是在野战环境下开展的，随时会受到敌火力威胁和袭扰，随时有随部队转移和机动的可能，救治工作往往是在不稳定的环境下进行的。对大量流动伤员实施救治。伤类增多，伤情复杂，伤势严重，救治难度大。环境艰苦，要在各种地形、季节、时间和气候条件下进行救治，仪器设备较简单，水、电、照明等保障也不如平时。且现代战争消耗惊人，药材、血制品等装备与物资消耗大，后方补给线长，紧急补给困难[5]。

　　2.5 局部损伤严重，污染重，全身反应剧烈 高技术常规武器的初速较以往有较大的提高，特别是高速高能投射物和高超声速导弹的出现，造成伤处面积增大，组织呈缺损或毁损性损伤，瞬时空腔效应和远达效应明显。由于局部损伤广泛，伤口污染严重，机体内环境平衡被打破，两者相互作用，使伤员伤情进一步加重，临床显著的特点是休克发生率高[7]。

　　3 战时的严重多发伤及复合伤的损伤控制性手术的策略和原则

　　战时的严重多发伤及复合伤的损伤控制性手术基本理念与严重创伤处理策略严重创伤处理相同：(1)避免再损伤和伤势恶化。(2)暂时控制与分期处理。(3)积极完全纠正或控制伤情发展。战伤的损伤控制性手术治疗方案分为三个阶段进行。

　　3.1 第一阶段即初始简化手术

　　3.1.1 在初期病情极其危重时，采用简单易行的方法控制损伤，主要为止血和阻止空腔脏器溢漏。第一阶段手术可在野战救护所等一级救治单位中实施。使用填塞、结扎、钳闭、气囊止血、大血管破裂处分流等法，为制止肠液、胆汁和尿液等的外溢，可结扎、钳闭破裂或断裂肠管的两端而不做修补、吻合或造口，胆道、膀胱和输尿管等损伤可置管引流而不做修补或吻合。较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段或多段肠管显现血供障碍或可疑，暂不做切除术而留待24～48 h 后再剖腹时处理，初期手术可不关腹[8]。

　　3.1.2 平稳转送。任何情况下，均应在患者生命体征平稳情况下再转送，并且应当边治疗边转送，尤其转院，更应坚持边治疗边转运，以防途中出现生命危险。搬运过程中，要保持呼吸道通畅和适当的体位，避免再次受伤和加重损伤;对心搏和呼吸骤停者，应立即行心肺复苏术;对连枷胸伤员应立即加压包扎，对开放气胸应给予闭合创口，对张力气胸应用开放减张;要准确判断伤情，如迅速明确损伤累及部位是否会直接危及生命。其救治顺序一般为心、胸外伤，腹部外伤，颅脑损伤，四肢、脊柱损伤等;妥善选用诊断技术，如行心包穿刺可明确诊断心脏压塞，行胸腔穿刺引流术可确诊血胸、气胸;对开放骨折应用无菌敷料包扎，外固定则用夹板或就地取材进行制动;适量给予止痛、镇静剂。对颅脑伤或呼吸功能不良者禁用吗啡、哌替啶;掌握受伤时的情况，如受伤时间、受伤时的体位、姿势、意识等为后续治疗提供第一手资料。

　　3.2 第二阶段即ICU复苏治疗 纠正由于大失血和严重胸伤和脑伤等导致的血流动力学紊乱和通气障碍，纠正凝血病，复温并给予充分的通气支持，使患者的生理学状态恢复正常，此期一般需要24~72 h。这一阶段可在条件较好的后方医院实施。Parr等[1]强调，ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。大失血和大量输注库血显然与致死三联征的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失，而大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。因此，在DCO的第二阶段ICU复苏治疗中，如需大量输注库血，应经升温加热至38℃左右再输入，并应补充输入血小板，并适时给予碱性药物。

　　3.3 第三阶段即确定性修复重建手术 经复苏治疗好转后，再次进入手术室，移除填塞物和实施确定性的修复和重建手术，正式关腹。严重创伤，尤其是严重多发伤，并非一个学科做1次应急手术就能获救，往往涉及多个学科，需要卫勤行政部门协调，组织多学科协作，共同抢救，实施确定性手术时必须全面探查，避免遗漏多脏器伤而导致被迫近期再手术;同时应仔细止血和精确完成脏器或血管的修复、重建或切除手术，防止不彻底和失败的手术[8]。

　　人们在严重的多发伤救治时开始主动实施分期手术，并逐步建立了DCO的3阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。损伤控制外科的合理应用已经有效地降低了严重创伤病人的病死率[9]。损伤控制性手术是危重创伤病人救治思路的一个大的进步。它的核心思想是危重创伤病人有可能先死于不断恶化的生理功能，而不是解剖学的损伤。它强调必须进行多学科的协调以达到最佳的治疗效果。与传统的创伤救治有明显的不同，它更注重病人生理功能的稳定，提高病人抗损伤后二次打击的能力，对战时救治危重创伤有着重要的临床意义。我国现行的战伤救治，采用的是“分级救治”。在一线初步救治，然后经后送，转入医疗条件相对较好的二级以上救治单位，贯穿着损伤控制理念，有利于提高严重战伤的救治率。

　　【参考文献】

　　[1] Parr MJ,Alabdi T.Damage control surgery and intensive care[J].Injury,2004,35(7):713-722.

　　[2] Penninga L, Penninga EI, Svendsen LB.Damage control surgery in multiply traumatised patients[J].Ugeskr Laeger,2005,167(36):3403-3407.

　　[3] Bashir MM, Abu-Zidan FM.Damage control surgery for abdominal trauma[J].Eur J Surg Suppl,2003,(588):8-13.

　　[4] 徐通今.中国医学百科全书 军事医学[M].上海:上海科技出版社，1995:27.

　　[5] 杨志焕.现代战伤救治工作的特点和基本要求[J].人民军医，1998,41(12):683-684.

　　[6] 王一镗.严重创伤救治的策略—损伤控制性手术[J].中华创伤杂志，2005,21(1):32-35.

　　[7] 姜小国,罗长坤.高技术常规武器伤害的新特点[J].西南国防医药，2004,14(4):453-454.

　　[8] 高劲谋.损伤控制外科的进展[J].中华创伤杂志，2006,22(5):324-326.

　　[9] Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,2001,51(2):261-271.