不稳定骨盆骨折手术内固定19例分析
发表时间：2010-09-25 浏览次数：386次
作者：张发元 段广斌
【摘要】 目的:探讨不稳定骨盆骨折的手术治疗方法。方法:回顾性分析19例不稳定骨盆骨折的手术治疗，后环应用重建钢板、T型钢板或骶髂螺钉，前环应用重建钢板或普通钢板进行固定，并对临床结果进行分析。结果:19例病人均获随访，随访时间8个月～3年。复位按照Matta评定标准，优良率为94.7%。结论:对不稳定骨盆骨折的治疗，尽早选择早期手术切开复位及有效内固定，可以获得骨盆外型恢复好，功能恢复快的良好效果。
【关键词】 不稳定骨盆骨折;内固定;影像学
骨盆骨折多见于交通事故、压砸伤及高处坠落伤，往往为高能量所致，可引起骨盆环完整性的破裂和髋臼骨折。传统的治疗方法包括:手法复位石膏固定、牵引、骨盆悬吊等保守治疗，但常因骨折复位不良造成骨盆畸形，肢体短缩疼痛，以及肢体废用性萎缩等并发症。骨盆骨折如早期手术治疗，可大大缩短其住院和卧床时间，早期进行功能锻炼减少并发症。我院自2003年5月以来对19例不稳定骨盆骨折，后环应用重建钢板、T型钢板或骶髂螺钉，前环应用重建钢板或普通钢板进行固定，取得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例，男12例，女7例。年龄29岁～52岁，平均37岁。致伤原因:煤矿塌方9例，重物砸伤5例，坠落伤3例，车撞伤2例。均存在不同类型的合并伤，其中髋臼骨折3例，股骨骨折4例，胫腓骨骨折7例，跟骨骨折2例，尿道损伤1例，肱骨骨折2例。骨折分型:根据TILE [1] 骨盆骨折分类，B型为旋转不稳定，垂直稳定。其中B1型5例，B2型3例，B3型4例，C型为旋转及垂直不稳定。其中C1型3例，为单侧损伤，C2型2例，为双侧损伤，C3型2例，为骨盆环破坏合并髋臼骨折。
1.2 方法
术前准备:入院后首先予积极抗休克治疗。对B1型损伤进行耻骨联合布兜悬吊，对C型损伤行患侧股骨髁上骨牵引以维持骨盆稳定性，便于手术中骨折脱位的复位。术前拍骨盆正位、侧位、入口、出口位片，伤髋闭孔斜位X线片以及CT扫描及骨盆三维重建检查，尽量对骨垂直方向的移位纠正后手术，手术前清洁灌肠。术中所用钢板以骨盆标本为参照进行预弯，以减少手术时间。手术方法:经患侧髂嵴弧形切口入路3例，用弧形重建钢板或T形钢板固定;经髂腹股沟延伸入路5例，骨盆弧形重建钢板固定;经耻骨联合弧形入路6例，弧形重建钢板或普通钢板固定;经骨盆后侧入路2例用骶髂螺钉固定，1例用重建钢板固定;经耻骨联合弧形切口结合骨盆后侧入路2例，弧形重建钢板及骶髂螺钉固定。术后处理:手术后放置一根4mm硅胶管负压引流，48h～72h后拔出。常规应用抗生素7d～10d。本组手术操作时间2h～4h，术中出血300mL～700mL，伤口均Ⅰ期愈合，术后1W允许患者床上活动，术后6W拍片复查，根据骨痂生长情况决定负重时间。
1.3 疗效评价
按照Matta [2] 评定标准，对术后骨盆X线测量，根据测量术后骨折分离移位的最大距离分为:优(<4mm)、良(～10mm)、可(～20mm)、差(>20mm)。
2 结果
本组19例均随访，随访时间8个月～3年，平均21个月，骨折均愈合，骨盆环无畸形，无内固定物松动或断裂，无骨化性肌炎及静脉栓塞等并发症。有1例病人骨折复位欠佳，随访现有轻度跛行，1例术后出现神经损伤症状，6个月后症状消失。结合术后功能检查及X线测量，根据Matta评定标准，本组优15例(78.9%)，良3例(15.8%)，可1例(5.3%)，优良率达94.7%。
3 讨论
骨盆骨折是常见的损伤，仅次于脊柱及四肢损伤，并发症较多，有较多的伤残率及致死率，国内胥少汀报道一组287例骨盆骨折后遗症发生率约60%，其发生主要原因有①骶髂部疼痛跛行;②患 肢短缩畸形;③骨盆畸形，手术治疗的目的是恢复骨盆完整性和稳定性，早期下地，缩短其住院和卧床时间，最大程度地避免骨化性肌炎及静脉栓塞等并发症的发生。
3.1 不稳定骨盆骨折分类
按照TILE分类不稳定骨盆骨折分两类即TILE B型和TILE C型。TILE B型为耻骨联合分离或骨盆前环支骨折伴不稳定骨盆后环损伤，即旋转不稳定损伤，而TILE C型是指前环耻骨联合分离或耻骨支骨折合并后环的骶骨、髂骨或骶髂关节分离，且在垂直方向存在移位的损伤，即旋转及垂直均不稳定的损伤，是骨盆骨折中最严重的一种。我们认为，不稳定骨盆骨折切开复位内固定指征:TILE分型:①B型和C型;②骨盆前环骨折，耻骨联合分离>2.5cm。其中B型视病情而定，必要时可行保守治疗。早期选择适当的切开复位内固定技术，有助于降低病死率，减少晚期并发症，提高治愈率。
3.2 术前影像学检查的意义
术前完善的影像学检查是手术成功的重要前提。通过拍摄骨盆正位、侧位、入口、出口位片，伤髋闭孔斜位X线片，可了解骨盆骨折的大致情况，有条件的情况下，应进行骨盆CT扫描及骨盆三维重建检查，便于掌握骨盆的损伤及移位程度。本组17例骨折，通过CT扫描和骨盆三维重建检查显示，能清晰地看到骨折线的走形方向、骨折块的体积、形态及移位情况，为手术方式及切口的选择提供了参考依据。所以，完善的影像学检查对决定骨盆骨折有无手术指征及手术方式极有帮助。
3.3 合理掌握手术时机及内固定方式
目前大多数学者认为，不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较多，主要为感染和脏器功能衰竭，应首先处理危及生命的损伤。有人主张受伤10d后再手术，可减少术中出血，降低感染率。我们认为在伤后1W左右手术为宜，过早则术中出血较多，过迟则术中复位困难。我院1例患者3W后手术，手术难度明显增大，术中复位不足，术后轻度跛行。目前常用骨盆后环损伤内固定方法有:①重建钢板固定;②骶髂螺钉固定;③骶骨棒固定。骨盆前环损伤内固定方法有:①重建钢板固定;②耻骨空心螺钉固定。我院对耻骨上支骨折耻骨联合分离>2.5cm，或伴髋臼前柱骨折，采用骨盆弧形钢板固定。前后环同时骨折，采用后环单纯骶髂螺钉固定骶髂关节或联合前环内固定，随访未见内固定松动或断裂。
3.4 术中注意点
①耻骨联合分离伴耻骨支骨折时，需一长重建钢板同时固定上支。以增加前环稳定性，但耻骨结节处存在斜坡，预置钢板十分困难，可将其凸起的骨嵴咬平，再预置钢板，即可贴合满意 [3] 。②放置髋臼处螺钉时，钉头应向盆腔倾斜，以免穿入髋臼内，复位结束后活动患侧髋关节，若有异常响声或阻抗感，说明钉进入臼内，需再调整方向或剪短螺钉 [4] 。总之，我们认为对不稳定骨盆骨折进行手术治疗，术前应完善影像学检查，合理选择手术时机，根据骨折的不同类型正确选择手术切口及内固定方式，以提高疗效。
【参考文献】
[1] 荣国威，翟桂花.骨折内固定.第3版.北京:人民卫生出版社，1996:338～341.
[2] Matta J，saucedo T.Intemal fixation of pelvic ring fractures Clin orthop，1989，242:83.
[3] 林卫海，朱小虎，高林山，等.骨盆骨折的内固定治疗[J].浙江临床医学，2005，4:378.
[4] 马晓宁，张希江，李 明.重建钛钢板治疗不稳定骨盆骨折并髋臼骨折22例[J].山东医药，2005，45:45.
