全髋关节置换术在成人晚期先天性髋关节脱位治疗中的应用
发表时间：2010-10-12 浏览次数：365次
作者：周永顶 索鹏 陈坚 作者单位：广东省江门市五邑中医院 暨南大学医学院第六附属医院，广东江门 529031
【摘要】目的：研究全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髋成人晚期先天性髋关节脱位的患者接受了全髋关节置换手术，其中单侧14例，双侧2例。假体类型：非骨水泥型10髋、混合型6髋、骨水泥型2髋。随访时间平均3.8 a(3.2～4.6a)。 结果：术后伤口均一期愈合。无血管及神经并发症出现。11髋术后肢体恢复等长，其余7髋较健侧缩短，但均小于5mm。平均Harris评分由术前52分增至术后92分。随访期未发现假体松动及脱位。结论：全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的手术比较复杂、并发症多，术前应有周密的计划，术中特别需要考虑肢体长度的均衡、假体的选择、髋臼骨床的制备及安置。
【关键词】 关节成型术;置换;髋脱位;先天性;临床方案
Application of the total hip replacement in the treatment of congenital dislocation of hip in late phase in adult patients
ZHOU Yongdin
(Department of Orthopaedics, Jiangmen Wuri Hospital of TCM，Jiangmen 529031， China)
【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000, 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type, 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years, with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips, 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips, and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended,during the operation, make sure to equalize the length of bilateral lower extremity, to balance the abductor muscles, to totally release the soft tissue, and to select the right components.
【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study
全髋关节置换术(total hip replacement,THR)是治疗成人先天性髋关节脱位(congenital dislocation of hip,CDH)的一种有效方法[1]，但在手术中会遇到诸如真臼浅小、肢体短缩、股骨上段畸形、股骨头颈部前倾角增大及软组织挛缩等问题，这些问题如处理不当会出现很多严重的后果，并最终导致THR手术的失败。本文对我院近年来随访时间超过3a、接受THR治疗(16例18髋,其中有5例陈旧脱位，下肢短缩5～6cm)的病例作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例18髋，男11例，女5例;年龄42～67岁，平均54.6岁;单侧14例，双侧2例;按Crowe分类法[2]分类：Ⅰ期 3髋、Ⅱ期 6髋、Ⅲ期 5髋、Ⅳ期 4髋;股骨头上移距离<30 mm 6髋、30～50mm 7髋、50～60mm 5髋。
1.2 术前准备
术前行股骨髁上骨牵引11例，牵引时间7～10 d。全髋关节类型：生物固定型10髋，混合固定型 6髋，骨水泥固定型 2髋。术前常规行骨盆、股骨上段X线片及髋关节CT检查确定造臼部位和臼壁厚度，并根据髋关节假体模板确定股骨矩保留长度及骨髓腔尺寸。髋臼安装参数的确定：对侧髋臼发育正常者可以按对侧髋臼位相参数作为参照标准，双侧髋臼发育异常的则以外展角45°，前倾角15°作为安装参数[3]。
1.3 手术方法
髋关节后外侧入路，股骨颈截骨后沿假臼向下方寻找真臼并确定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨头多在真臼内，真臼上沿存在增生性骨赘;Ⅲ、Ⅳ期假臼与真臼之间有一横行骨嵴。骨赘或骨嵴下方即为造臼部位，用骨刀在造臼部位按设定之假臼直径凿一环标志，同时在9、12、3点外用3.0mm钻头按设定深度钻孔，在扩臼过程中通过骨孔观察髋臼加深程度，注意切勿穿透。假体安装后根据关节松紧程度决定是否行大粗隆下移。术后3d开始功能锻炼，3周后扶拐下地，12周弃拐行走。
2 结果
全部病例伤口均一期愈合，无脱位及血管神经损伤并发症。两例分别于术后6、12d出现深静脉血栓，经溶栓治疗后血管再通。经过3.2～4.6 a的随访，平均随访时间3.8 a，12例髋部疼痛消失，无特殊不适，4例觉大腿中部疼痛不适，3例髋部轻度疼痛，久行后明显。11髋术后肢体恢复等长，7髋患肢较健侧短5～10 mm。Trendlenburg征术前全部阳性，术后15髋阴性，3髋阳性。平均Harris评分由术前52分增至术后92分。
图1 治疗前(略)
图2 治疗后(略)
3 讨论
3.1 术前牵引
高位脱位的CDH病例，大多数学者都不主张行术前牵引[4]而主要依据术中广泛松解髋关节周围软组织、切断髂腰股内收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短缩等方式来解决股骨头高位的难题。重度CDH术中一次性复位很容易出现神经血管损害。周维江等[5]报道47例CDH行THR手术，3例出现神经损害。郭艾等[6]报道接受THR手术的32例中1例出现股动脉栓塞而致肢体部分坏死。应根据股骨头上移的程度采取不同的处理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨头上移在30 mm以内的CDH患者不需牵引，Ⅲ～Ⅳ期股骨头上移在30 mm以上的CHD患者应采取股骨髁上骨牵引，通过牵引7～10 d将股头牵至真臼上沿水平即可手术。牵引期间须严密观察神经血管情况。通过术前骨牵引逐渐延长肢体的方法，将出现神经血管损害的危险性降至最低程度并避免粗隆间短缩截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋转中心相距多在30 mm之内，通过术中的再次松解，股骨头很容易达到预定位置。本组骨牵引的11例均顺利牵引到位，所有病例在牵引过程中及THR术后均未出现神经血管损害表现。
3.2 髋关节假体的选择
为保证在切除最小骨质的前提下使人工髋臼得到最大程度的骨床支撑，通常选用小型髋臼及细直柄型假体[7]。在具体选择时要结合髋关节CT和髋关节X 线片综合判断，首先通过髋关节CT测量真臼后上方重新造臼部位髋臼前后沿骨质的宽度，测定造臼部位9、12、3点处骨质的厚度;选用与新造臼部位宽度一致的髋臼模板，按设定的外展角重叠于髋关节正位X线片上，仔细测量使假臼得到满意包容所需磨消的髋臼骨质厚度，并与CT测量的髋臼骨质厚度相比较，若髋臼骨质厚度能够满足即为最后选定的假臼型号，若不能满足则相应减少型号至能满足为止。股骨假体选择时要在股骨正侧位X线片仔细判断髓腔大小及股骨弯曲部位，然后与股骨假体模板相比较，若股骨弯曲部位靠近近端影响股骨假体的插入，则选用较骨髓腔直径小2号的骨水泥型假体较为适宜。在股骨假体安置时一定要注意此时股骨头部前倾角已异常增大，需要在股骨颈截骨面重新开槽，以膝关节额状面为基准制定15°的前倾角。
3.3 髋臼骨床的制备
大多数学者都强调髋臼假体应安置在真臼内[8]，因为CDH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨质较薄，难以满足人工髋臼置入的深度要求。实际上CDH的真臼已变成长椭圆形，其后上象限的骨质异常增厚而解剖中心部骨质较为薄弱，这就为以真臼后上象限为中心安置髋臼假体提供了重要的骨质保证[9]。据测定该部骨质平均厚度为48.5 mm，而正常人仅为28.9 mm。髋臼安置后人工髋关节的旋转中心较正常解剖中心点高出5～10 mm，而水平距离并没有改变。本组16例18髋中，新的旋转中心较正常解剖中心最高为10 mm，其余均在10 mm以内，造臼完成后理想的深度应该是髋臼假体沿突出的距离在5 mm以内，这样就能保证80%以上的髋臼假体被新骨床支撑，从而确保其长期的稳定性。若新臼包容不足70%，在骨质厚度允许的情况下应该继续加深研磨，否则应改为骨水泥型假体固定。Mulroy等[10]报道，植骨块对髋臼假体的百分比与髋臼松动的很高的相关性，如植骨提供40%以上的支撑，失败率为67%，与之相比较当植骨块覆盖小于40%，失败率则为21%。因此CDH行THR时髋臼假体的稳定主要依靠加深髋臼来实现，而单纯依赖植骨加盖来增加髋臼假体的稳定性容易造成植骨部位负荷增加，并最终导致植骨失败及髋臼假体有松动或脱位。
3.4 肢体短缩的处理
THR治疗CDH的另一个重要的目的就是解决肢体短缩的问题，在术前宜制定周密的肢长平衡计划。CDH肢体短缩主要是由股骨头向上移位的距离所决定的，通过牵引将股骨头拉至真臼上沿后再次测量短缩的长度，并在牵引状态下拍骨盆正位X线片，在骨盆正位X线片上确定新臼安置位置，标出股骨头中心、新臼旋转中心、通过健侧髋臼旋转中心对称找出已变形的椭圆形髋臼相当于正常位置的旋转中心，测出三点两段间的距离，这两段距离相加也恰为肢体短缩的长度，前者通过THR术中的软组织松解使股骨头降至真臼内而得以矫正，后者则主要通过股骨颈截骨平面的高低来调节。具体做法是将股骨假体模板置于骨盆正位X线片健侧股骨上段，使两旋转中心重叠，测出股骨距保留的长度，该长度加上新髋臼与正常位置髋臼旋转中心间距离即为手术中股骨距保留的长度。注意在X线片上测出的距离要减去相应的放大。通过精确测量确定股骨矩截骨平面，本组11髋术后双侧肢体长度完全相等，其余7髋相差也在10 mm以内。
3.5 髋关节软周围组织张力的调节
维持髋关节周围张力特别是保持臀中肌张力是维持髋关节稳定的重要因素。高位脱位病例切断髂腰肌及部分内收肌有利于股骨头的下降，也为臀中肌更好地发挥外展功能提供了有利的条件，而切断的肌肉太多显然不利于髋关节的稳定。股直肌、筋膜张肌及臀肌通过牵引减轻了挛缩而得以延长，为关节的稳定发挥了重要的作用。术前主要通过步态及Trendelenburg试验来了解髋关节周围软组织平衡情况，Trendelenburg 征阳性、大粗隆萎缩多提示臀中肌萎缩或无力。人工假体安置后通过中立位轴向牵引观察假体头臼间距离，若该距离超过5mm则提示臀中肌松驰，则需通过更换长颈假体或大粗隆下移来保证髋关节周围张力。由于患者肌肉挛缩时间长，术后需要较长时间的功能锻炼方能取得较好的疗效。
CDH由于其解剖结构的特殊性，在行THR手术时一定要有周密的计划，只有将手术重点放在肢体短缩的矫正及向近端内侧加深髋臼以增加髋臼假体的骨性支撑，才能取得好的疗效。
【参考文献】
[1] ANWAR M M , SUGANO N , MASUHARA K ,et al. Total hip arthroplasty in the neglected congenital dislocation of the hip: a fiveto 14year follow up study[J].Clin Orthop,1993,295:127134.
[2] CROWE J F, MANI V J, RANAWAT C S .Total hip replace in congenital dislocation and dysplasia of the hip[J]. J Bone Joint Surg(Am),1979,61:15.
[3] 索鹏，高建华，梅汉尧，等.髋臼位相参数的测定方法及临床意义[J].中国骨伤，2003，16(12)：665667.
[4] 张春雨，周乙雄，殷建华，等.人工全髋关节治疗髋臼发育不良假体松动原因分析及对策[J].中华骨科杂志，1997，17(1)：5658.
[5] 周维江，李晓华，吴海山，等.全髋关节置换治疗髋关节发育不良[J].中华骨科杂志，1998，18(6)：352355.
[6] 郭艾，王志义，罗先正，等.先天性髋关节脱位的全髋关节置换术[J].中华骨科杂志，2002，22(9)：517520.
[7] 沈彬，裴福兴，杨静，等.全髋关节置换术治疗成人先天性髋关节脱位[J].中华骨科杂志，2002，22(4)：212215.
[8] DEARBORN J T, HARRIS W H. High placement of an acetabular component inserted without cement in a revision total hip arthroplasty: results after a mean of ten years[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1999,81:469480.
[9] 宋展昭，徐朋， 张伟，等.髋臼加深全髋关节置换术治疗成人先天性髋臼发育不良[J].中国矫形外科杂志，2001，8(9)：844846.
[10] MULROY Jr R D ,HARRIS W H. Failure of acetabular autogenous grafts in total hip arthroplasty, Increasing incidence; A follow up note[J].J Bone Joint Surg(Am)，1990,72:1536.
