严重多发伤的诊断及治疗
发表时间：2010-10-09 浏览次数：367次
作者：陈德志 作者单位：东风汽车公司襄樊医院外科,湖北 襄樊 441004
【关键词】 多发伤
严重多发伤是指单一因素损伤造成2个或2个以上解剖部位(或器官)的损伤，且其严重度评分(ISS)值 ≥16[1]。严重多发伤损伤部位多，患者生理紊乱严重，易漏诊，治疗中矛盾较多，死亡率高。近年来交通事故和现代工业中多发伤的发生率有明显上升趋势，应引起重视，我院自1998年1月~2004年1月共收治严重多发伤120例，现总结分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组120例，男91例，女29例。年龄最小4岁，最大78岁，平均年龄28.2岁。致伤原因：车祸伤56例，坠落伤30例，刀刺伤11例，挤压伤5例，撞击伤16例，枪击伤2例。伤情：2处伤38例，3处伤40例，4处22例，5处伤及5处以上伤20例。共404处伤，平均每例 3.37处。其中一级脑外伤22例，二级脑外伤9例，三级脑外伤18例，共49例脑外伤;血气胸21例;隔肌破裂2例;腹部脏器伤36例;锁骨、肩肿骨、肋骨骨折共3例;骨盆骨折14例，脊椎骨折17例，合并截瘫5例，肢骨折41例;周围神经损伤6例;血管伤3例;发生休克35例，占总病例数29.2%。严重多发伤程度应用AIS 90-ISS评分[2]统计，最低17分，最高75分，平均34.2分。
1.2 诊断及抢救方法30例在急诊科经体检初步诊断， 42例经过X线、B超、CT、腹穿等检查方法辅助确诊。48例经手术探查全面确诊。抢救方法为非手术治疗 8例，手术治疗 112例，其中硬膜外血肿清除10例，硬膜下血肿清除6例，脑内血肿清除2例，颅骨牵引3例，胸腔闭式引流20例，肺修补2例，隔肌修补2例，肝修补6例，脾切除8例，脾修补2例，胃肠修补7例，胰十二指肠损伤行憩室化手术2例，下腔静脉修补1例，肠系膜下动脉结扎1例，膀胱修补5例，行脊柱内固定9例，四肢骨折内固定或外固定架固定术38例，气管插管6例，气管切开1例，机械通气4例。
2 结果
非手术治疗8例均获痊愈。保守治疗多为脊椎骨折无脊髓，神经根损伤，骨盆骨折无较大移位及合并伤，以及一、二级脑外伤者。手术治疗112例(占93.3%)，死亡10例(占8.3 3%)。死亡原因：多器官功能衰竭6例，急性呼吸窘迫综合症1例，脑疝1例，失血性休克2例。诊断准确率84.4%，漏诊率15.65。
3 讨论
3.1 诊断医生接诊严重多发伤患者时，患者多病情危急，部分患者因昏迷不能自述病情，开放性损伤和闭合性损伤可能同时存在，经验不足者常把注意力放在开放性损伤的处理上，而忽略了致命的内脏损伤。所以应按部位及系统检查，重点检查头颈和胸腹。以尽快明确这些部位有无危及生命的损伤，在短时间内对呼吸，循环，神经系统作出评价。对头部损伤的辅助检查以CT为主，胸部以X线检查为主，腹部以B超及腹腔穿刺为主。如患者病情危重，可在急诊室边抢救边检查。如患者病情较稳定，可在门诊完成相关检查，再收治入院，以减少病员的反复搬动，赢得宝贵的抢救时机。对于危重病人在病情稳定或手术后还应再行详细体检并补充必要的辅助检查，以期发现可能遗漏的四肢及关节等部位的损伤。
3.2 治疗
3.2.1 扩充血容量：尽量经上肢或颈外静脉途径快速输入林格氏液。最好采用套管针穿刺，这样既能快速输液输血，又能方便加药。如快速补液后患者休克无纠正，可使用7.5%氯化钠溶液200~300 ml快速静滴，常可使休克情况有所改善。尤其是血源紧张时，可使重要脏器的血液供应增加，避免脑、心、肾等器官的继发性损害。如本组一例肝脾破裂、多发骨折、腹膜后巨大血肿患者来院时血压为0，快速补液后血压无明显变化，经使用7.5%氯化钠溶液300 ml后，血压升至12/8 kpa，经急诊手术获救。
3.2.2 加强院内协调，提高抢救成功率：严重多发伤治疗应遵循“抢救生命第一，保护功能第二”的原则，安排好先后顺序。严重多发伤因伤情重，休克发生率高，治疗上应分秒必争，需各科室大力协助，尽快提供血源，实施麻醉，进行确定性手术。有时严重多发伤可涉及多个科室，这时应严禁互相推诿，如患者有严重的脑外伤和腹部脏器损伤，四肢严重损伤同时存在，可分2组或3组人员同时手术，这样可缩短手术时间，减少失血，降低并发症。
3.2.3 多发伤合并脑损伤的处理：患者因多发伤导致失血性休克，如合并有严重的脑损伤，会使治疗中的矛盾更为突出。治疗上，一方面要迅速纠正休克，保证重要器官的有效灌注，另一方面又要顾及大量补液后脑水肿加重，对生命构成威胁。这时最好以全血来补充丢失的液体。对于脑外伤合并严重的胸腹部损伤致大出血的病例，如能排除严重的颅内出血，可先行胸、腹部的急诊手术;颅脑损伤情况应予密切观察。
3.2.4 多发伤合并腹部损伤的处理：对于严重多发伤患者，一旦疑有腹部损伤，应常规行诊断性腹腔穿刺，如一次穿刺阴性而又高度怀疑者可行腹部多个象限的穿刺或密切观察半小时、1小时后再行穿刺，这时因腹腔内的积血或积液增多，穿刺可获阳性。本组采用上述方法准确率达100%，为剖腹探查提供了重要依据。腹部损伤应争取尽早手术，快速止住脏器的出血，待患者病情较为稳定后再仔细探查腹内各脏器，发现问题按外科原则处理。腹腔内积血可用碗或杯舀入加有构椽酸钠的容器内缓慢摇匀，如探明确无空腔脏器破裂，仅为肝脾破裂者可予回输。
3.2.5 脊柱、四肢骨折的处理：胸腰段脊柱骨折的患者如骨折稳定，无神经损伤，可卧硬板床治疗。颈椎骨折患者应行颅骨牵引，本组一例78岁患者因车祸致颈椎1、2节骨折脱位，但无明显神经损伤体征，经牵引1月后换用橡胶颈托维持牵引，治愈出院。对于多发伤有神经损伤表现的脊柱骨折，经抢救病情稳定后，即应行手术探查，脊髓减压，整复骨折或脱位，采用内固定，维持脊柱的生理力线和椎管内径，减少患者的残废率，为进一步康复创造条件。四肢开放性骨折应尽早清创，根据情况选用内固定或外固定。闭合性骨折可先行外固定，再根据病情考虑是否行牵引或手术治疗。
3.2.6 并发症的防治：本组10例死亡中有6例死于多器官功能衰竭，多器官功能衰竭的发生多在伤后数天。严重多发伤合并发多器官功能衰竭死亡率极高[3]，故预防其发生至关重要。如迅速进行循环复苏，缩短休克时间，及时固定骨折，加强抗感染和营养支持等综合治疗，减少多器官功能衰竭的发生和其它并发症的发生。
【参考文献】
[1] 蔡汝宾.多发伤几个问题刍议[J].中华创伤杂志,1994,10(1)：36.
[2] 47th Annual Proceedings of the Association for the Advancement of Automotive Medicine. Lisbon, Portugal, September 22-24, 2003.Annu Proc Assoc Adv Automot Med,2003;47:1-628.
[3] 黄显凯，姚元章，周 健，等.几种严重创伤早期并发症的防治[J].创伤外科杂志，2002，4(3)：131-132.
