长程视频脑电图在癫痫诊断和定位中的作用

　　作者：戴启荷　　作者单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经内科，湖北 荆州 434020)

　　【关键词】 长程视频脑电图,癫痫,诊断

　　癫痫作为临床常见病、多发病，其表现形式多样，分类复杂，极易与各种非癫痫发作性疾病相混淆，造成诊断失误和治疗延误，所以准确的诊断和分类是我们对于癫痫病人合理用药的前提。脑电图作为一种癫痫的辅助检查手段，在癫痫的诊断与治疗中起着极其重要的作用[1]。但传统脑电图因为受各种条件的制约，目前已经难以满足临床的需求，而随着计算机技术的发展，长程视频脑电图(longterm videoEEG monitoring)已经广泛应用于临床，不仅应用于癫痫的诊断，同时也在重症监护室(intensive care unit, ICU)、急诊室和手术室发挥着重要的作用。

　　1 长程视频脑电图的技术问题

　　常规脑电图是一种即时检查，它仅能短时间记录发作期或发作间期的脑电图改变，并受到抗癫痫药物的影响，难以对癫痫进行准确分类，从而影响治疗方案的选择。数字化脑电图技术的发展使得长程视频脑电图应用更加合理广泛。进行长程视频脑电图检查最少需要16或32个放大器。设置高频滤波通常为70Hz。采样频率为256Hz，这样较高的频率就可以避免混叠反应所致信号变形。多导脑电图记录、放大后，进行编码、解码，每一份资料作为时间或评论的函数进行传递。再加上视频监测的同步化设备储存相关资料，使临床行为和脑电图紧密相连。癫痫监测软件基于波形特点和时间采样。棘波检测的准确性由最初的70%上升至90%，且假阳性很低。这样自动癫痫或棘波检测使资料减少90%～95%，并允许选择性回顾。常规16导脑电图至少记录单导、竖联、横联。长程视频脑电图选择与患者发作性疾病特点或以往发作期间脑电图异常有关的导联;数字记录系统允许单导记录，而后可根据目的变换导联。光盘或CDROM替代磁带进行贮存，不仅具有更大的容量，而且可以直接阅读。数字化显示的质量与导联数目、波形分辨率、显示手段有关。随着计算机技术进一步发展，正常和异常脑电图可以得到更好的识别。

　　长程视频脑电图主要用于发作性疾病患者，以确定癫痫诊断、癫痫分类和定量、为外科选择病人。相对于手术前长程视频脑电图，诊断性长程视频脑电图需要更准确视觉分析和更大活动范围。长程视频脑电图的时间可以从数小时到数周，取决于癫痫性质，并可录像监控。通常应用16或32导脑电图，用火棉胶固定盘状电极，保证电阻小于5000欧姆;也可用蝶骨电极和其他特殊电极、而鼻咽电极不适合;颅内电极包括硬膜下、脑内、硬膜外和卵圆孔电极，但需频繁检查位置和连线。患者自我报告、同伴观察、按键预警系统以及家庭成员有助于识别发作性事件。录像监测可以应用于全天，但其处于固定位置;麦克风可以提供声音信息。长程视频脑电图未发现癫痫的主要原因是患者在录像范围外、设备失常或自动检测异常。幸运的是仅有小于5%的癫痫未被发现。此外还可应用移动式长程脑电图，允许患者进行常规活动，常用于院外患者。

　　2 在癫痫诊断和定位中的作用

　　2.1 癫痫的诊断 癫痫发作是脑内神经元阵发性异常超同步化电活动的临床表现。这种异常电活动可通过头皮脑电图或颅内脑电图记录到，称为癫痫样放电。癫痫样放电是癫痫发作的病理生理基础。因此脑电图是癫痫诊断中最重要的实验室检查方法。癫痫诊断的标准是脑电图有特异性的痫样放电波，即尖波、棘波及尖慢波、棘慢波综合的存在，没有痫样放电的癫痫是不存在的或非癫痫性的[2]。癫痫放电与睡眠密切相关，癫痫样放电及癫痫发作常出现在睡眠期。依据24h睡眠觉醒周期中癫痫发作的时间分布将其分为：觉醒型、睡眠型和弥散型[3]。睡眠脑电图的异常率为89.81%，其中79.83%的癫痫性放电仅出现于睡眠周期第Ⅰ～Ⅱ期，20.17%除了第Ⅰ～Ⅱ期外，还出现在第Ⅲ～Ⅳ期[4,5]。长程脑电图可以完整地监测整个睡眠过程，提高了癫痫样放电的发现率，从而降低了癫痫的漏诊率。

　　2.2 发作的分类和定量 长程视频脑电图可以使发作的分型更加准确[6]，继而选择更为有效的治疗方案，特别是对微小癫痫或者部分性癫痫发作。适当的选择抗癫痫药物取决于癫痫的正确诊断和分类，例如使用苯妥英钠或卡马西平可能会加重失神发作或肌痉挛。我们在进行长程视频脑电图检查时可以明确的记录病人发作时的行为变化和相应脑电图的改变，从而确定癫痫的发作类型，选择正确的药物。癫痫发作频率也有助于合理的药物治疗，脑电图监测可以确定发作的真实次数和发作频率的变化，从而为随访治疗反应提供有效的数据，为治疗方案的更改提供依据。另外计算机辅助癫痫监测系统有助于癫痫的识别和定量、利于快速提供治疗。

　　2.3 证实非发作期间癫痫样放电 有些患者虽然无相关临床表现，但是脑电图可以监测到明显的癫痫样放电，从而提高了发作间期的癫痫的诊断率。睡眠可促进癫痫发作及增加发作间期痫样放电出现的频度，约1/3的癫痫患者需要睡眠时长程视频脑电图来显示癫痫活动[7]。这样长程脑电图对睡眠时的监测就更加容易证实非发作期的癫痫样电活动的发放。

　　2.4 癫痫的鉴别诊断 癫痫常常要与心因性疾病、运动障碍(震颤)、睡眠行为障碍、非中枢神经系统原因(心血管,内分泌异常，药物中毒)相鉴别。最常见的鉴别诊断是心血管性眩晕，倾斜试验、长程视频脑电图过程中颈动脉按摩及持续心电图血压监测有助于鉴别。心因性或假性癫痫是顽固性癫痫的重要原因，其并非癫痫，必须依靠长程视频脑电图才可证实。另外还有一部分顽固性癫痫表现为非抽搐性癫痫，容易误诊为其它疾病，长程视频脑电图的监测更容易把这类癫痫与其它疾病鉴别开来。

　　2.5 癫痫外科治疗中的定位 癫痫的外科治疗始于病变的精确定位。长程视频脑电图主要应用头皮电极记录局灶皮层病变进行定位， 对了解深部病变作用不大。适当的导联数目对于准确定位十分必要，至少要16导。发作期脑电图定位病灶应与临床症状、影像学、功能评价一致。手术治疗对于顽固部分性癫痫安全有效。研究证实颅外脑电图发作间期和发作期为一侧病变的患者外科手术效果好，特别是颞叶内侧癫痫。对于顽固性颞叶癫痫，手术治疗比药物治疗更有效，80%～90%的患者手术后停止或接近停止发作。

　　2.6 在ICU的应用 长程视频脑电图可以有效监测神经生理功能，以便对缺血缺氧继发神经元损害进行干预。还可以用于脑外伤、脑血管病和昏迷患者脑损害程度的判断。长程视频脑电图最特异的用途是评价非抽搐样癫痫或癫痫持续状态。

　　目前长程视频脑电图已经用于临床，在癫痫的诊断和鉴别诊断中发挥了不可替代的作用，为癫痫的诊断和定位提供了多角度的临床证据，同时指导临床用药，避免了医源性难治性癫痫的发生，并可极大程度地推动了睡眠和癫痫确切关系、睡眠干预对癫痫治疗的意义、抗癫痫药物疗效与睡眠的关系等癫痫领域的基础和临床研究，是一项值得广泛应用的辅助手段。

　　【参考文献】

　　[1]刘晓燕. 临床脑电图学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：1617，227228.

　　[2]孔峰，藏玉萍，程春莲，等. 癫痫非惊厥性发作患者的临床及动态脑电图观察[J].临床神经电生理学杂志，2003，12(1)：4243.

　　[3]吴逊. 癫痫和发作性疾病[M]. 第13卷. 北京：人民军医出版社，2001：250.

　　[4]Herman ST， Walczak TS， Bazil CW. Distribution of partial seizures during the sleepwake cycle:differences by seizure onset site[J]. Neurology，2001，56：1453.

　　[5]刘照，刘卫平，肖波，等. 动态脑电图在癫痫诊断及鉴别诊断中的价值[J]. 临床神经病学杂志，2005，18(4)：105.

　　[6]沈鼎烈，王学峰. 临床癫痫学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2007：478479.

　　[7]Klein KM，Knake S，Hamer HM，et al.Sleep but not hyperventilation increases the sensitivity of the EEG in patients with temporal lobe epilepsy[J]. Eplepsy Res，2003，56(1)：4352.