四肢血管损伤的诊治

　　作者：阿布力米提·阿木提 斯 泉 依力哈木·托和提 作者单位：1新疆医科大学第二附属医院骨科， 新疆 乌鲁木齐; 2阿勒泰市人民医院外科， 新疆 阿勒泰

　　【摘要】 目的：探讨四肢血管损伤的早期诊断和治疗。方法：对56例四肢血管损伤行修复、重建等手术治疗的病例作回顾性总结分析。结果：51例患者获得随访，时间3～18个月，按肢体功能评定优良率94.4%。结论：四肢血管损伤重建应在6～8 h内完成。四肢血管损伤早期诊断、及时准确的急救和处理对病人生命安全和肢体功能的恢复非常重要。

　　【关键词】 血管损伤; 四肢; 诊断; 治疗

　　Diagnosis and treatment of extremity vascular trauma

　　Abulimiti·Amuti,　SI Quan, Yilihamu·Toheti

　　(Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830028, China)

　　Abstract: Objective: To explore early diagnosis and treatment of extremity vascular trauma. Method: Data of 56 cases with extremity vascular trauma and undergone variou repair and reconstruction aperations were reviewed and analysed. Result: Followint up was made in 51 cases for 3～18 months, Assay according to the extremity function was excellent in 94.4% among them. Conclusion: Extremity vascular trauma reconstruction should be completed within 6～8 hours. Early diagnosis, in time, accurate first aid and processing to extremity vascular trauma patients to maintain the life safety and preserve its function are very important.

　　Key words： trauma vascular injury; extremity; diagnosis; treatment

　　四肢血管损伤较常见，常与四肢骨折、神经和肌腱同时存在，其主要危险是致命性大出血和肢体的残废。由于血管外科的快速发展，主张在保证生命安全的前提下，首先考虑血管修复，重建血液循环，恢复肢体的功能。我院于1998年1月～2006年12月收治血管损伤56例，在治疗过程中积累了丰富的经验，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组56例四肢血管损伤患者，男性37例，女性19例，年龄14～56岁，平均39.6岁。受伤原因：切割伤34例，车祸伤12例，机器绞扎伤5例，重物压伤2例，医源性损伤3例。损伤部位：髂内动脉1例，股动脉2例，腘动脉7例，肱动脉6例，桡动脉19例，尺动脉12例，腋动脉3例，股静脉及腘静脉6例，胫前胫后动脉3例。动脉损伤的类型：完全性断裂41例，部分断裂9例，内膜损伤3例，开放性损伤51例，闭合性损伤5例，合并骨折10例，肌腱断裂34例，神经损伤12例，脱套伤3例，休克9例，假性动脉瘤2例，血栓形成6例。

　　1.2 治疗方法 处理血管至受伤时间2 h至16 d，断端吻合43例，血管修补并大隐静脉移植3例，动静脉结扎6例，动脉取栓术4例，骨筋膜室综合征切开减压术3例。合并严重感染行截肢术3例,部分肌肉坏死行清创术3例。

　　1.3 肢体功能评定 肢体功能评定分为优、可、差三级。优：损伤肢体远侧接近正常的肌肉主动收缩活动和关节自主运动;可：损伤肢体远侧部分肌肉主动收缩活动和关节自主运动;差：损伤肢体远侧无肌肉主动收缩活动和关节自主运动。

　　2 结果

　　本组56例中3例重建血循环超过8 h,且术后严重感染,行二期截肢;部分肌肉坏死3例,缺血性肌挛缩和肢体感觉运动障碍2例。53例保肢成功。术后1例骨折畸形愈合，1例骨不连，3例行二期皮瓣转移。术后无肾功能衰竭及死亡病例。其中51例获得3～18个月的随访。肢体功能评定：优43例，可5例，差3例，优良率94.4%。

　　3 讨论

　　3.1 血管损伤的急救 主干血管损伤时首先要控制出血，给予紧急止血和补血，防止和纠正失血性休克，以抢救生命、挽救肢体。血管损伤病情严重可危及病人生命和肢体功能者应迅速对伤情做出准确判断。在紧急复苏、控制出血的前提下，须行急诊手术处理，四肢血管损伤的重建应在黄金时间6～8 h内完成。如伴有肢体的开放性骨折应及时有效制动,避免加重组织损伤。本组9例休克患者有效止血同时输血补液纠正休克，其中4例大血管损伤者直接到手术室抢救并同时手术治疗，输血量约800～3 000　ml。

　　3.2 血管损伤的诊断 早期诊断与及时处理受伤的肢体对预后至关重要。大多数严重的四肢血管损伤表现出脉搏消失、肢端苍白、疼痛、麻痹、感觉障碍、循环障碍等。肢体远端动脉波动消失和缺血、活动性出血和波动性大血肿是血管损伤的体征，提示对该创伤肢体应立即手术，否则耗费时间的辅助检查会延误诊断和治疗，从而导致截肢或肢体残废后果[1]。因此迅速诊断和治疗被确立为处理四肢血管创伤最重要的原则，理想时间为伤后6～8 h内。应注意的是：(1)动脉损伤后肢体并不一定苍白。一般认为当主要动脉损伤后肢体缺血呈苍白色，但单纯动脉损伤的肢体并非完全如此。当一个主要动脉断裂后，其侧支循环往往只保持皮肤表面的一定血运，皮肤呈现暗红色变化，容易误诊[2]。(2)持续观察血运非常重要。闭合性血管损伤中急诊检查时可能触及远端动脉波动，如果不继续观察，当血栓形成后再发现血运障碍，则失去治疗良机。本组2例患者动脉损伤后，血栓形成分别于3 d及12 d后发现，1例取拴后形成下肢缺血性肌挛缩，1例行截肢术。膝关节周围骨折造成腘动脉的闭合性损伤或断裂，胫前动脉断裂后可触及微弱的足背动脉波动，因为胫后动脉血液通过侧枝循环到胫前动脉，可触及微弱的足背动脉波动。我们认为下肢动脉损伤时不能将足背动脉是否波动作为下肢血运好坏判断的唯一标准。故体征不典型血管损伤尽早做超声检查、动脉造影或CTA检查来早期诊断。

　　3.3 血管损伤的处理 四肢血管的治疗应与断肢再植同等对待，修复血管重建肢体的血运应争分夺秒，熟练吻合技术是手术成功的必要条件。肢体损伤重、血管缺损、血管张力过高、手术体位不理想等因素都对手术带来困难。对血管缺损，应避免张力下吻合，采用大隐静脉移植术或人造血管移植术。一般骨骼肌缺血6～12 h后即可发生不可逆改变，神经组织缺血8 h后功能永久性丧失。对肿胀明显潜在骨筋膜室综合征的病例应做骨筋膜室切开减压术。对血管结扎问题目前尚存有争议，一般四肢的非主干动脉，如胫前、胫后、腓、尺、桡动脉损伤后不具备重建条件下可予以结扎[3]。本组6例血管进行结扎，其中尺动脉4例，大隐静脉2例。本组3例病人因腘动脉断裂血栓形成延误手术时机，致使患者小腿肌肉感染坏死而截肢。

　　3.4 并发症及术后处理 休克、急性肾功能衰竭、继发性出血、循环危象等是四肢血管损伤的早期并发症，假性动脉瘤、动静脉漏、缺血性肌挛缩是晚期并发症。术后应密切观察上肢皮肤颜色与温度是否正常，如色泽发绀表示静脉回流障碍，苍白表示动脉供血不足。皮温测定是观察血液循环障碍较准确的指标[4]。术后应维持正常的血压、血容量，保持正常的尿量，监测肾功能的变化，积极防止肾功能衰竭的发生。术后可酌情使用抗凝剂和扩血管药来防止血栓形成，解除血管痉挛，抗生素宜采用广谱杀菌且无肾毒性的药物[5]。

　　【参考文献】

　　[1] 刘 鹏，彭学良，刘晋才.四肢血管创伤的诊断和治疗进展[J].创伤外科杂志,2002,4(1)：62-64.

　　[2] 贾玉龙，石运潮，误瑞峰.四肢血管损伤35例救治分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2006，1(9)：51-52：

　　[3] 伟加宁，王澍寰.伟加宁手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社，2005.735.

　　[4] 葛宝丰，蛋少订.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1999.929.

　　[5] 黄耀添，李稔生，侯黎升.闭合性四肢动脉伤[J].中华骨科杂志，1996，16(6)：356-367.