带锁髓内钉加刻槽后钢丝固定治疗肱骨粉碎性骨折

　　作者：尤瑞金，郑文忠，杨德育，王鸿泰 作者单位：(解放军第180医院 骨一科，福建 泉州 362000)

　　【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉加刻槽后钢丝固定治疗肱骨粉碎性骨折的临床疗效。方法 2002年1月— 2007年1月，采用带锁髓内钉加刻槽后钢丝固定治疗肱骨粉碎性骨折患者32例，手术采用开放复位，骨块刻槽钢丝固定后顺行置入髓内钉，若骨块间隙>5 mm，采用自体骨条或冷冻干燥异体骨一期植骨。结果 平均随访时间21.4个月，骨折全部愈合，平均愈合时间为4个月，所有患者肩肘关节功能恢复良好，无感染及医源性神经血管损伤。结论 带锁髓内钉加刻槽后钢丝固定为治疗肱骨粉碎性骨折的有效方法。

　　【关键词】 肱骨;带锁髓内钉;钢丝;骨折

　　Treatment of Comminuted Humeral Fractures with Interlocking Intramedullary Nailing and Steel Wire

　　You Ruijin, Zheng Wenzhong, Yang Deyu, Wang Hongtai

　　(No.1 Department of Orthopedics, PLA No.180 Hospital, Quanzhou 362000, China)

　　Abstract： Objective To study the clinical application of interlocking intramedullary nailing plus steel wire to comminuted humeral fractures and its efficacy. Methods Thirtytwo cases with comminuted humeral fracture were treated with interlocking intramedullary nailing and steel wire by opened reduction from Jan 2002 to Jan 2007. Autogenous iliac and allogeneic bone grafting would be performed if the distant between comminuted bone pieces was more than 5 mm.Results The average followup time was 21.4 months. All the patients not only achieved osseous union with an average healing time of 4 months, but recovered good function of shoulder joints and upper extremities.No patient experienced any nosocomial permanent neurological deficit or blood vessel injury.ConclusionI nterlocking intramedullary nailing plus steel wire fixation is an effective approach to the treatment of comminuted humeral fractures.

　　Key words： humerus; interlocking intramedullary nailing; steel wire; fracture

　　肱骨骨折是一种较常见骨折，约占全身骨折的1.31%[1]，对其治疗分为非手术治疗及手术治疗，但对粉碎性骨折多采用手术治疗。我院自2002年1月— 2007年1月，应用交锁髓内钉加钢丝刻槽治疗肱骨闭合性粉碎性骨折32例，疗效满意，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例中，男性22例，女性10例。年龄25～55岁，平均32岁，交通事故伤20例，跌伤8例，其他伤4例，均无合并桡神经损伤。骨折按AO分类：12B型22例，12C型10例。受伤距手术时间平均4 d。

　　1.2 内固定材料 肱骨带锁髓内钉为澳大利亚骨科医疗器械有限公司的Austofix产品，成分为不锈钢，距其螺纹末端5 cm 有一5°的弯曲，直径为7 mm 和8 mm ，髓内钉近端有3个不同方向的螺钉孔，远端有两个平行的螺钉孔。近端锁钉为特殊设计的4.3 mm 自攻型全螺纹螺钉，以防其从肱骨头内拔出，远端锁钉为传统的4 mm自攻型半螺纹螺钉。

　　1.3 手术方法 患者取平卧位，患肩外展约30°，在三角肌外缘作一切口，饨性分离三角肌，暴露大结节，在大结节处用锥子开一骨窗，凿除一小部分骨皮质以打入髓内钉，以骨折处为中心作外侧切口，对于较大的骨折块，尽量少剥离与之相连的软组织，用复位钳提拉，尽量达到解剖复位，对小的碎骨块无软组织与之相连，或与之相连的肌肉组织已挫裂坏死无血供时，可将骨块完全剥离，清除碎裂肌肉组织，使骨块达到解剖复位。碎骨片复位后，用复位钳或持骨钳暂时固定，利用自制的小锯在骨折块和骨折端的相应平面刻槽，横槽深度0.5～1 mm，钢丝引导器穿钢丝，在刻槽处用钢丝捆扎固定。长斜形骨折块捆扎2～3道，长度<3 cm 的骨折块捆扎1道。用髓腔扩大器分别扩大近、远骨折端髓腔，同时起到测量髓腔大小，作为选择带锁髓内钉的依据。牵拉患肢复位骨折端，顺行打入比髓腔小一号的带锁髓内钉，利用瞄准器，必要时结合C形臂X线机透视引导锁钉。

　　2 结果

　　本组32例，随访6～48个月，平均21.4个月，骨折全部愈合，平均愈合时间为4个月，无感染、医源性神经血管损伤及骨质劈裂发生。根据Neer的关节功能评分标准[2]：总分>89分为优，>80分为满意，>70分为不满意，70分为失败。本组病例术后肩肘关节功能优良率达93.7 %，有3例肩关节活动范围稍差，2例发生肘关节酸痛，经理疗后好转。

　　3 讨论

　　3.1 固定方法选择 肱骨干粉碎性骨折属不稳定骨折，非手术治疗效果不佳，易发生骨不连及假关节形成。钢板螺丝钉固定是最常用的手术方法，但钢板固定并发症较多，桡神经损伤率占10%，深部伤口感染率3.5%，且钢板固定不能提供轴向负荷，易引起骨折不愈合[3～4]。我们认为对于肱骨严重粉碎性骨折采用交锁髓内钉加钢丝刻槽固定具有以下优点：(1)带锁髓内钉具有锁定功能，能有效控制骨折端旋转及短缩畸形，钢丝刻槽固定骨块，使骨块尽可能达到解剖复位，骨块不易移位，大大提高骨折端稳定性，有利于骨折愈合。(2)手术创伤较小，骨膜剥离少，最大限度保留骨折端血供。(3)术后能早期功能锻炼，术后肩、肘关节功能恢复良好。

　　3.2 骨块固定 对碎骨块的固定，一般用钢丝、丝线或螺丝钉。丝线固定不可靠，螺丝钉固定牢靠，但与髓内钉同时使用受到限制;钢丝固定较好，但易出现滑动，固定不很牢固。因此，我们在碎骨块及相应平面骨折端刻槽后，骨折块复位后，暂时钳夹固定，在骨折块和与之对应骨折端的相同平面刻浅槽(在钢丝固定的周径上至少要行三处刻槽)，再行钢丝捆扎固定。该方法对骨折片的稳定起到至关重要的作用，不会在打入髓内钉时移动或术后功能煅练时肌肉牵拉而出现滑脱，尤其是刻槽可使原来无法固定的小骨块也能够很好地得到固定。

　　3.3 植骨 对于严重肱骨粉碎性骨折是否一期植骨，目前学者意见尚不统一。我们认为对于骨折块与骨折端或骨折块相互之间没有达到解剖复位且间隙>5 mm，应采用自体骨条或冷冻干燥异体骨一期植骨，彻底消灭骨折间隙。防止出现骨不愈合或延迟愈合，同时增加骨折端的稳定性，减少对交锁钉的应力负荷，防止出现断钉。

　　3.4 注意事项 (1)根据术前X线测量结果及术中髓腔扩大器的型号，选择合适的髓内钉，争取一次性置入成功，减少因反复置入导致骨块移位及神经血管损伤。(2)先锁近端锁钉，可防止钉尾在锁钉固定中移动到大结节外，造成肩峰撞击症，引起肩关节疼痛。(3)远端锁钉前，应在屈肘轴向叩击加压，使骨折端尽可能靠拢，防止骨折端分离。(4)缝合切口前应仔细冲洗钉口处骨屑，防异位骨化，并仔细修补切开的肩袖，减少肩袖损伤。(5)术后第3天开始行肩、肘关节功能锻炼，以防止肩肘关节粘连，促进关节功能的恢复。

　　【参考文献】

　　[1] 张远鹰. 实用创伤骨科学[M]. 长春: 长春出版社, 1998: 1148.

　　[2] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 1496.

　　[3] Scnwarz N, Posch E. Seidel interlocking nailing for healing problems in humeral shaft fractures[J]. Injury, 1995, 26(1): 13-15.

　　[4] Cates I, Whittle A P. Antegrade interlocking nailing of acute Numeral shaft fractures[J]. Clin Ortnop, 1998, 350(1): 40-50.