经皮空心螺钉内固定术治疗老年髌骨骨折18例
发表时间：2010-07-28 浏览次数：364次
作者：麻东风 作者单位：九台市中医院创伤外科，吉林 九台 130500
【关键词】 髌骨骨折;内固定术;经皮;空心钉
髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，以前多采用切开复位内固定术治疗,手术创伤大,关节僵硬、创口感染、关节内感染、皮肤坏死等时有发生。近几年国外文献报道,在X线机透视下经皮空心螺钉固定治疗髌骨骨折疗效佳,并发症少。自2005年6月到2009年6月,我科应用此种术式治疗髌骨骨折18例。
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例患者中，男15例，女3例，受伤年龄58～77岁,平均受伤至手术时间为1 h～4 d。骨折类型:横形13例，斜形3例，纵行1例，粉碎性骨折1例。18例均为新鲜闭合性骨折，7例伴有程度不等的髌前挫裂伤。
1.2 治疗方法
在蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉下，患者平卧位,常规消毒手术野,铺巾。抽取关节腔内积血,在C形臂透视下,使用大巾钳钳住髌骨上下骨块进行复位,成功后再用大巾钳上下方向钳住并扣紧上下骨块固定。复位困难者,可使用2 mm克氏针打入髌骨行撬拨复位,透视下观察斜位、侧位及轴位关节面的对合情况,若复位满意,在髌骨前后1/2交界平面上分别从髌下极沿中内、中外1/3的交界处,并行打入2枚1.5 mm导针,然后在两钉尾做0.3 ～ 0.5 cm切口，旋入4.0～4.5 mm空心拉力螺钉。
1.3 术后处理
术后不用石膏固定,立即行CPM训练，术后3 d即在有保护的情况下行进行膝关节伸屈锻炼;1 w后在有保护的情况下不负重活动;4 w后部分负重;根据复查结果决定何时完全负重。术后6～15 个月，X 线片提示骨折愈合后，在局麻下行内固定物取出术。
1.4 结果
18例骨折全部愈合,平均愈合时间为 1.2个月，1例伸膝受限9度，1例活动时疼痛伴肿胀，其余16例患者膝关节活动功能完全恢复。LysholmⅡ评分平均为85.2,优良率为89.2%。未发生术后感染、皮肤坏死及内固定失败。
2 讨论
2.1 选择性经皮内固定术的优点
髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，以往大多采用AO 组织推荐的切开复位克氏针加张力带进行治疗，这种术式比较成熟，疗效确切,但是具有创伤大、恢复慢的最大缺点〔1〕。具体表现为髌骨与髌周软组织的血供遭到一定程度破坏,手术切口大、术后关节内感染、皮肤坏死，骨折愈合时间延长，影响膝关节及时康复锻炼,髌前软组织瘢痕及黏连,容易发生关节僵硬。空心拉力螺钉固定对骨折端起了明显的加压作用，有利于骨折的愈合;可早期加强功能锻炼，较克氏针固定牢固，不易脱出、松动、螺钉未穿出髌骨面，且钉帽圆滑，也避免了刺痛及戳破皮肤的可能。
Makino等〔2〕认为，膝关节镜辅助，C形臂X线机透视下闭合复位内固定术,是一种较理想的微创治疗方法,是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用。孔建中等〔3〕通过临床实践证实了在C形臂X线机透视下经皮内固定术的优越性。笔者认为本术式对髌骨及软组织血供破坏较小,骨折愈合快,并发症少,属于微创外科技术范畴;操作方便,患者住院时间短,医疗费用较低;如无C形臂X线机,也可在透视下操作,有利于基层医院开展。
2.2 手术适应证
髌骨骨折治疗要求达到关节面解剖复位,否则创伤性关节炎将不可避免。Tandogan等〔4〕认为，经皮内固定术适应用于横形、斜形、纵形髌骨骨折的治疗,对于粉碎性骨折、明显分离移位的横形骨折,不宜采用此手术方法。笔者认为横形、斜形、纵形、Y形骨折,粉碎性骨折但无关节面骨块游离,无论软组织损伤严重与否,骨折块是否分离的闭合性髌骨骨折均可采用本术式;对小创口的开放性髌骨骨折也可采用;但髌骨下极骨折,远端骨块较小的情况下不宜采用本术式;超过2 w的髌骨骨折酌情选用本术式。
2.3 注意的问题
正常情况下髌骨易触摸，当骨折发生后由于周围软组织肿胀的原因，很多情况下骨折线触摸不清，或者张力过高，给骨折的闭合复位带来一定困难，因此要把握好手术时机。由于肿胀一般在伤后5～6 h内出现和存在2 d左右的急性肿胀期,所以手术最好在伤后肿胀出现前〔5〕，或者3 d后肿胀稍微消退后进行。同时手术操作也应注意如下问题:(1)复位时动作要轻柔,避免复位器粗暴夹持致髌骨骨块继发骨折。(2)尽量做到解剖复位,确实不能达到良好复位时,应及时改变手术方案行切开复位。(3)骨折分离明显应经皮行撕裂的股四头肌扩张部修复术,且向关节腔注满等渗盐水,以避免缝针损伤髌骨关节面。有2例行撕裂的股四头肌扩张部经皮修复术,膝关节的动力装置恢复好。(4)有学者认为，髌前皮肤挫裂伤不是经皮内固定手术的禁忌证,不会延误髌骨骨折的手术治疗〔6〕。笔者认为,对于挫裂伤严重的患者,必须在彻底清创后再行急诊手术或待局部炎症反应消退后再行手术,以避免继发感染。有5例伴髌前皮肤挫裂伤的患者均在伤后8 h内彻底清创后行本手术，术后未发生感染。(5)复位时术者一般较注重关节面是否平整,对髌骨的对线容易疏忽,故应注意髌骨有无前后成角,并及时纠正。
2.4 术后功能锻炼
本术式内固定可靠,可以允许早期功能锻炼,防止膝关节黏连和僵直〔7〕。笔者主张术后第1天开始进行膝关节屈伸锻炼;但对于髌前皮肤挫伤严重、明显肿胀伴炎症反应的,可适当推迟锻炼,以避免影响髌前皮肤愈合或造成感染发生及扩散，引起化脓性膝关节炎。
总之，经皮空心钉治疗髌骨简单骨折以及无关节面骨块游离的粉碎性骨折，是一种行之有效的内固定方法。其切口小、固定牢靠、使用安全、疗效确切，符合髌骨骨折内固定生物力学要求，完善了髌骨骨折的内固定方法。
【参考文献】
1 赵平，王成锋.微创外科与恶性肿瘤〔J〕.中国微创外科杂志，2002;2:734.
2 Makino A，Aponte Tinao L，Muscolo DL，et al.Arthroscopicassisted surgical technique for treating patellar fractures〔J〕.Arthroscopy，2002;18 (6):6715.
3 孔建中,翁益民,郭小山,等.经皮内固定术选择性治疗髌骨骨折〔J〕.中华创伤杂志，2005;21 (2):8790.
4 Tandogan RN，Demirors H，Tuncay CI，et al.Arthroscopicassisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures〔J〕.Arthroscopy，2002;18(2)：156162.
5 裘法祖.外科学〔M〕.第4 版.北京:人民卫生出版社,1995：777.
6 周金水,陈执平,陈天萧,等.钢丝环扎加“8”字内固定治疗髌骨骨折〔J〕.中华骨科杂志，1997;17 (2):104.
7 Bestman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella〔J〕.Injury，1981;13:96 202.
