微创锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端移位骨折
发表时间：2010-07-20 浏览次数：375次
作者：武理国 祝海炳 高鹏 作者单位：316000 浙江省舟山市中医骨伤联合医院
【关键词】 肱骨近端骨折
肱骨近端骨折在临床较为常见,约占全身骨折的4%～5%,多发于骨质疏松的老年患者[1]。其中大部分无移位或轻度移位骨折,以往作者多采用传统保守疗法，治疗效果较为满意。对于移位较明显的骨折脱位患者多需手术治疗。肱骨近端锁定接骨板是近年来AO设计的新一代接骨板,目前已在国内推广。2004年2月至2007年6月,本院应用肱骨近端锁定接骨板LPHP治疗36例老年移位肱骨近端骨折患者,效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者,男17例,女19例;年龄61～79岁,平均65.7岁。左侧15例,右侧11例;均为肱骨近端闭合性骨折,合并肩关节脱位4例,合并其它骨折和损伤5例。致伤原因:车祸6例,摔伤30例。根据Neer分类[2]:二部分骨折18例,三部分骨折13例,四部分骨折5例。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉或全麻，患者取沙滩椅位，先在肩峰下5cm左右划一横线标记，此为腋神经界面。作肩峰端稍偏下横向皮肤切口，约5.0cm左右，显露三角肌，用手触摸大结节及肱二头肌长头肌肌腱，在肩峰顶点下0.5cm，纵向切开三角肌约3cm左右，在C型臂X线电视荧屏监视下，可由助手在肩外展位牵引用手法推压骨折片使之复位,复位时应注意肱二头肌结节间沟和大结节的位置,保证复位的效果。术中牵引复位的作用是通过肱骨头周围关节囊及丰富的韧带附着点来完成,这一点对手术的成败至关重要。牵引复位后应注意肘关节屈曲外旋,保证30°～40°后倾角,这样可使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上。在牵引复位中,于C形臂X线电视荧屏透视下证实骨折对位对线良好后,选择适当长度的LPHP,将肱骨近端锁定钢板从三角肌切口部从骨膜外插入，尽量压住骨折的大结节，贴骨膜外通过骨折线至远端，并用克氏针临时固定钢板，注意近端放在肩峰下0.5cm,避免肩峰撞击症。取一块相同的锁定钢板作导向，并在相应位置进行远侧端先用1枚3.5mm直径皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干，但暂不锁定，近侧端使用钻头导向器做引导,用2.8mm钻头预钻孔,注意不要钻透肱骨头关节面,测定深度后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定,一般选用3～4枚锁定螺钉，远端根据骨质疏松情况选用锁定螺钉。C形臂X线电视莹屏透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、肩关节被动活动可。冲洗止血后,放置负压引流管,逐层缝合切口。
2 结果
术后屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3d开始肩关节被动活动功能锻炼,术后2周行肩关节摆动锻练,术后4周行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。36例患者术后随访3～24个月,均达到骨性愈合,骨愈合时间为8～22周。其中1例患者因为四部分骨折，术后固定时间较长，术后功能受一定影响。功能评定采用Neer评分[2],行常规疼痛评分及X线片分析。Neer评分为百分制,其中疼痛35分,功能30分,活动度(ROM)25分,解剖位置10分;90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。本组优33例,良2例,可1例。优良率为97.22%(图1)。
3 讨论
3.1 老年肱骨近端骨折的特点
肱骨近端骨折是老年人存在骨质疏松后的好发骨折部位，肱骨近端一旦发生骨折，大多为粉碎性，造成复杂性骨折，常规钢板螺钉容易松动及螺钉退出，很难达到有效固定;在受伤机制方面，中青年患者肱骨近端骨折多由直接暴力引起，老年骨质疏松患者多由间接应力所致;老年患者又常伴有高血压、糖尿病等多种基础疾病，给骨科治疗带来诸多不利影响。
3.2 自锁钢板与传统钢板相比较有明显的优点
针对肱骨近端解剖特点设计，锁定钢板有形态贴切的接骨板设计，手术过程中无需进行接骨板的预弯;是一种拟是内固定支架形式,改变了接骨板与骨骼间以增加摩擦系数为基础的传统固定模式,使接骨板与骨面间压力降至最低,最大程度地保护了骨膜和骨组织的血运从而使骨折愈合有更好的生物学环境。与普通钢板最大的区别是，锁定钢板的远近端螺钉孔均带螺纹，并能与锁定螺钉紧密结合，使骨折块、螺钉与钢板完全锁定为一体，其理想多成角度进钉固定设计，特别适用于疏松骨质和复杂粉碎性骨折的老年患者，具有较好的锚合力和抗拉力，避免螺钉松动及Ⅰ期或Ⅱ期骨折复位的丢失，允许早期功能恢复性锻炼;锁定钢板远端5～8个钉孔，远侧为不带螺纹的普通加压螺钉孔，因此可以根据术中要求选择两种不同的内固定技术，即用标准螺钉完成动力加压固定，或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定。因此，锁定钢板的生物学特性具有稳定性，通过带锁螺钉与钢板的锁定来对骨折块进行整体加压，无需对钢板进行术前预弯塑形[3]。肱骨头端多为交互成角锁定螺钉，而呈不同方向交叉形成了较好的锚合力和抗拉力[4]。术后无需外固定，由于对骨折端血运破坏小，肱骨头坏死率及骨不愈合率未见发生，并可以早期进行肩关节的功能康复锻炼。
3.3 本手术的注意点
(1)尽量不要切开肩关节囊。术中应在肩关节囊完整情况下行肩关节外展位牵引复位,尽量维持关节面的平整,而不应该过分追求解剖复位而切开关节囊去拼合骨折块,尤其是对于肱骨头粉碎严重的骨折,常导致复位失败。(2)骨折复位后行LPHP固定时,一般先分别在接骨板远侧端钻入1枚普通皮质骨螺钉,必要时也可于近侧端钻入松质骨螺钉1枚,使LPHP贴附于骨面,同时起到初步的复位固定作用。最后分别钻入锁定螺钉。(3)打入锁定螺钉时,必须正确使用导向器,保证螺钉方向准确,使螺钉锁定稳固,才能充分发挥接骨板与螺钉间锁定结构的优势。否则会导致自锁结构失效。(4)螺钉应在C形臂X线电视莹屏透视下尽量钻至肱骨头软骨面下0.5～1cm处,可使螺钉具有最大的抗拔出力。但同时应注意防止螺钉突出关节面进入关节腔而影响关节活动。(6)对于骨质疏松的老年患者,LPHP的肱骨干部分螺钉不应全部选用普通螺钉,而应选用1～2枚锁定螺钉,从而获得更好的锚合力和抗拉力,发挥内固定支架固定的稳定性。(7)需注意腋神经界面在肩峰5～7cm以下通过，故三角肌分离应不超此范围，否则易导致腋神经损伤。
【参考文献】
1 刘. 关于老年人肱骨近端骨折手术方式选择的探讨. 中华外科杂志，2006，44(4) ：279～281.
2 Neer Csп. Displased proximal hummerus factures. part classification and evaluation .J bone Joint Surg(am)，1970，52：1077～1089.
3 王正红，向明. 肱骨近端锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端3、4部骨折. 中华创伤杂志，2006，22(3)：183～185.
