延期切开复位内固定加植骨治疗严重跟骨骨折

　　作者：宋永焕 陈华 赵友明 余贤斌 余洋 作者单位：325027 温州医学院附属第二医院骨科

　　【关键词】 跟骨骨折

　　跟骨骨折约占全身骨折的2%, 足部骨折的80%, 其中85%～ 90%为关节内骨折[1]。多为高能量损伤所致,骨折的严重粉碎和明显移位所引起的后足短缩、增宽和高度丢失,造成了大多数患者的残疾，对于sdanders分型[2]Ⅰ、Ⅱ型跟骨骨折的治疗大多可取得优良效果,但对于Ⅲ、Ⅳ型骨折的处理, 仍存在许多棘手的问题。作者自2003年6月至2007年6月应用延期切开复位内固定加植骨治疗严重关节内移位骨折，取得满意疗效，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组19例中男13例(15足)，女6例(6足);年龄19～59岁，平均35.5岁。左侧8足、右例13足。致伤原因:车祸伤5例、高处坠落伤12例、摔伤2例。分类按sdanders分类标准[2]：Ⅲ型为15足、Ⅳ型为6足，均为新鲜的闭合骨折。合并伤：胸腰椎单纯骨折5例，颅脑外伤、胸部外伤各1例。

　　1.2 手术方法

　　均先行跟骨骨折初步手法复位石膏固定，抬高患肢，常规应用甘露醇，七叶皂甙钠等药物促进肢体肿胀减退，待局部软组织条件好转(一般为7～14d)，再延期行手术治疗。手术在止血带下进行，腰麻联合硬膜外麻醉成功后，单侧跟骨行侧卧位，患足在上，双侧跟骨取仰卧位。取跟骨外侧“L”形切口入路，注意于皮下小心分离出腓肠神经及小隐静脉，保护下向内侧牵开、沿骨面仔细剥离推移皮瓣，显露出距下关节和跟骰关节，显露整个跟骨外侧面，翻开跟骨外侧皮质骨，撬起塌陷的关节面，如关节面为多块骨折，可用多根细克氏针向距舟关节方向临时固定。然后将增宽跟骨对向挤压复位: 恢复跟骨高度，骨缺损处用同种异体骨植骨，骨折复位满意后行跟骨钢板、螺丝钉固定(图1)。关闭创口时术野内放置引流橡胶片或橡胶管: 创口加压包扎: 缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。

　　1.3 术后处理

　　围术期常规应用抗生素预防感染，术后抬高患肢，踝趾关节主动功能锻炼，24～48h 拔除引流物; 对于缝合张力大、局部肿胀明显的患者加用甘露醇或七叶皂甙钠。术后3d开始进行小范围的足趾、踝关节的主、被动练习;术后8周可扶拐下地，但骨折愈合前禁止患肢负重，如双侧骨折可适当延长， 术后12周左右根据X线显示的骨折愈合情况决定是否允许患者下地负重锻炼。

　　2 结果

　　本组19例病例均得到随访，随访时间6～48个月，平均16.5个月，骨折均愈合，愈合时间9～13周，平均10周。均无感染发生，无皮瓣坏死。3例出现创口渗液，1例出现创口裂开，经换药后愈合。采用Maryland足部评分系统[3]：从患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分，按照分数将患者术后功能恢复情况分为优(90～100分)、良(75～89分)、中(50～74分)和差(<50分)四个等级。19例患者Maryland足部评分，优12足、良7足、中1足、差1足。术后总优良率为90.48%。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机及入路的选择

　　SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折因高能量损伤所致常伴有不同程度的软组织损伤。跟骨骨折手术最易发生的并发症是术后切口皮肤坏死、继发感染,可带来严重的后果。因为跟骨外侧仅有一层皮肤,无肌肉覆盖,跟骨骨折后松质骨出血较多,跟骨横径增宽,皮肤张力较大,经常出现张力性水疱,正确的选择手术时机, 最大限度地保护软组织,减少局部并发症是保证治疗效果的重要措施之一。由于在伤后6 d 内软组织肿胀和缺血状况通常会进一步加重, 故多数学者认为, 伤后7～ 10 d 为最佳手术时机, 此时足部已消肿, 手术风险相对减少[4]。认为对严重的跟骨粉碎性骨折，应采用先骨折初步复位石膏固定，抬高患肢，待局部软组织条件好转，炎症反应期过后(一般为伤后7～14d)，再延期行手术治疗。跟骨手术采用外侧入路能有效地减少皮瓣感染、坏死及腓肠神经损伤等并发症发生。此入路既可避免损伤足部重要的血管神经,又能充分的显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。本组病例均采用外侧“L”形切口，经临床观察，适当推迟手术治疗，合理设计手术切口，术中尽量保护皮肤血运，不仅提高了内固定的安全性同时可有效地减少软组织并发症，保护骨折愈合的生物学环境，减少切口皮肤坏死率的发生。

　　3.2 骨折复位与固定

　　跟骨关节内骨折切开复位内固定的目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期活动。复位要力图恢复Bhler 角及Gissane角。载距突骨折块虽然大小和粉碎程度上有差异,但在每个跟骨骨折中均能发现,且极少发生移位[5]。而一个稳定的载距突骨折块对后关节面和距骨粗隆骨折块的复位和固定是极为重要的。手术一般先掀开跟骨外侧皮质，撬拨距下关节面，恢复跟骨的长度和Bhler 角，挤压内外侧分离增宽的跟骨骨块，纠正跟骨宽度，按照跟骨前侧部-载距突-跟骨结节的三个基本点的可靠固定原则，放置跟骨钢板拧入螺钉固定。跟骨钛钢板较薄容易闭合创口，具有结构合理，可通过前方的骰骨、内侧的载距突及后方的跟骨体进行全方位固定;固定强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼;可塑性好，贴合紧密等优点。

　　3.3 骨缺损处植骨

　　跟骨严重粉碎性骨折在复位后可出现明显的骨缺损区,但对是否行骨移植或用骨替代物进行填充，争议较多。Geel等[6]认为跟骨以松质骨为主,血循环丰富,骨缺损处常是骨质本身稀疏的部位,植入的骨块不稳定,反而会妨碍关节面的复位,且跟骨具有较强的再生能力,因此,除非有严重的缺损,多数情况下毋须植骨。Leung等[7]认为植骨是必要的，以避免距下关节塌陷。对跟骨粉碎性及关节面塌陷骨折有植骨的必要性。因跟骨骨折后其压力使骨小梁发生断裂,已不能为软骨面提供支撑。行骨折块复位, 托起距下后关节面后, 仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的, 仍会发生复位后关节面的塌陷， 且植骨可以对关节面起到支撑作用。植骨材料有自体骨、同种异体骨及人工骨，当然自体髂骨是最好的植骨材料，但由于来源有困难，增加额外创伤还会导致供区疼痛等并发症。同种异体骨为来源广泛，保留了天然BMP及其他成骨活性物质，具有高完全性，低免疫原性，方便使用等优点。本组19例，均用同种异体骨植骨，经临床观察疗效满意，所有骨折均获骨性愈合，无关节面的塌陷。

　　总之，对于严重跟骨骨折延期切开复位内固定加同种异体骨植骨治疗是一种有效的治疗方法，正确选择手术时机及手术入路，合理设计手术切口，解剖复位关节面，同时对骨折断端予以稳定的固定，骨缺损处植骨，严格保护局部软组织的血运，正确指导术后康复训练，是取得满意疗效的关键。

　　【参考文献】

　　1 张铁良, 于建华. 跟骨关节内骨折. 中华骨科杂志,2000, 20(2): 117～120.

　　2 Sanders R, Fo rt in P, D ipasquale T , et al. Opertivet reatment in 120 displaced intraart icular calcaneal fractures: results using aprognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop , 1993,(290) : 87～95.

　　3 陆晴友,王秋根,张秋林,等. 波及距下关节的跟骨骨折的治疗. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (2) : 141～144.

　　4 郑南生, 黎早敏, 林坚平, 等. 跟骨关节内骨折的手术干预. 实用骨科杂志, 2005, 11(1): 79～80.

　　5 于晓雯,施忠民,曾炳芳. 切开复位Y型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折. 中华创伤骨科杂志, 2002, 4 (3) : 218～222.

　　6 Geel CW,Flemister ASJ . Standardized treatment of intraarticularcalcanel fractures using an oblique lateral incision and no bone graft. J Trauma ,2001 ,50 : 1083～1089.

　　7 Leung KS, Yuen KM , Chm W S. Operat ive t reatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: medium term results. J Bone Joint Surg(Br) ,1993, 75 (2) : 196～201.