20例心脏穿透伤的救治体会
发表时间：2010-07-13 浏览次数：424次
作者：彭万富， 吴观生， 胡选义， 喻贵梅， 杨思远， 李学军， 陈黔苏 作者单位：(贵阳医学院附院 心外科， 贵州 贵阳 550004;贵阳市第一人民医院， 贵州 贵阳 550001)
【摘要】 目的： 总结心脏穿透伤的救治经验。方法： 急诊对20例心脏穿透伤患者进行心脏修补，床旁开胸2例，手术室剖胸探查18例。结果： 17例治愈出院，1例手术台上死亡，2例术后脑死亡。结论： 急诊剖胸探查，有效的心脏修补术是心脏穿透伤救治成功的关键。
【关键词】 心脏损伤; 心脏外科手术; 治疗结果
随着竞争的激烈和社会关系的复杂化，心脏穿透伤的发病率增多，达心脏损伤的62%～84%[1]，并且死亡率高。回顾2003年3月～2009年3月救治的20例心脏穿透伤的治疗效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
心脏穿透伤20例,男16例，女4例，年龄8～52岁，平均23岁，均为锐器所伤。损伤右心室前壁的12例，右室流出道的2例，左心室的4例，左室流出道的1例，右心房的1例;合并肺损伤的6例，冠状动脉损伤的2例，胃损伤的1例，小肠损伤的1例，下腔静脉损伤的1例。患者都在伤后30 min～2 h就诊，表现为不同程度的烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱、血压下降、四肢冰凉;有2例患者入院前心脏已停搏，具体停搏时间不详。
1.2 方法
20例患者均急诊剖胸探查，心脏修补。18例在手术室行剖胸探查，2例在急诊室床旁开胸，进行心脏修补;心脏破口0.6 cm～1.5 cm，右前外侧切口3例，左前外侧切口14例，胸骨正中切口3例，均用3～0无损伤线带垫片褥式缝合心脏破口，合并肺损伤的的病例直接用一般丝线“8”字缝合，冠状动脉损伤的用6～0 prolene 线直接修补，胃肠损伤的用直接一般丝线修补。5例患者心肺复苏和剖胸探查同时进行，开胸后心包减压并给予心脏按摩，积极扩容，修补心脏，约5～10 min后心脏复跳;3例术后当天苏醒;2例术后14 d未醒，头部CT及脑电图诊断为脑死亡，自请出院。1例患者同时有右心房和下腔静脉的损伤，术中先行右心房修补，未见出血，仔细探查时见下腔静脉后隐窝处有一血凝块，夹出血凝块后见有大量的静脉血涌出，由于暴露困难，未能及时修补，4 min后患者心脏停搏，心脏复苏无效，手术台上死亡。
2 结果
17例治愈出院，住院12～18 d，平均14 d，无明显后遗症，出院前复查超声心动图均未发现心内结构异常，救治成功率为85%。1例合并有下腔静脉损伤，由于术中暴露困难，未能及时修补，手术台上死亡。2例入院前已呼吸心跳骤停，紧急开胸行心脏修补，心肺复苏成功，术后2周未醒，头部CT和脑电图诊断为脑死亡，家属请求出院。
3 讨论
心脏穿透伤病情凶险，约有69%～84%的病人在现场和送往医院的途中死亡，主要死于失血性休克和急性心包填塞。将心脏外伤根据临床表现分为失血性休克和心脏填塞两种类型[2]，及时正确的诊断和治疗显得十分重要。心脏外伤病人根据受伤部位及临床表现诊断并不困难，对发生在前胸壁心脏损伤危险区[1](上界起自锁骨，下界至肋弓，两侧外界为锁骨中线)的锐器伤，出现有胸闷、气促、烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱、血压下降、四肢冰凉、颈静脉怒张、心音低钝等症状和体征时应考虑有心脏损伤所致失血性休克和急性心包填塞的可能。本组20例均为锐器伤，胸壁的损伤都在心脏损伤危险区内，其中15例在左侧，5例在右侧，2例入院前心脏已停搏，余18例均有不同程度失血性休克和急性心包填塞的表现。
心脏穿透伤是一种致命性的损伤，及时正确的诊断，迅速开胸行心包减压及心脏修补是心脏穿透伤抢救成功的关键。术前相关辅助检查应根据病人的伤情和临床表现有选择性的进行，以免延误手术时机，影响救治。超声心动图对不宜搬动、时间紧迫、急需确诊的患者很有价值[3]。夏晓明等[4]认为，对高度怀疑心脏破裂者，立即行心脏彩超检查能早期明确诊断，早期胸部CT检查对明确心脏破裂也有重要意义。本组患者主要是根据病史、受伤部位和临床表现作出诊断，为抢救成功赢得宝贵的时间。
胸壁锐器伤一旦怀疑有心脏穿透伤，都应及时行剖胸探查，心脏修补。情况危急时可在急诊室开胸进行心包减压和胸内心脏按压，以减少因心脏骤停而引起的并发症，文献报道在急诊室进行手术可以提高抢救成功率[5]。心包穿刺对心包填塞的诊断和治疗都有很大的价值，但当心包腔内血液凝固时，可出现假阴性，需值得注意[6]。如不能及时开胸时，可行心包穿刺减压，为手术治疗争取机会。但也有认为虽然心包穿刺抽液或心包开窗引流可缓解症状，但不能解决根本问题，反可贻误手术时机[7]。
心脏穿透伤可发生在心脏的任何部位，但最常见的是右心室。多数只发生在一个心腔，多心腔同时受累较少见[8]。心脏穿透伤的患者胸部伤口以左胸为主，因此手术入路以前外侧切口为佳。本组17例采用前外侧切口，左侧14例，右侧3例，具体手术入路应根据伤口的位置和伤道的走向来决定，以能迅速抵达受伤部位和良好暴露为原则。心脏穿透伤行心脏修补时动作要轻柔，尽量少翻动心脏，缝合打结时力度要适中，避免缝线切割心肌或引起心肌缺血坏死。切开心包后迅速吸尽心包内的积血，清除血凝块，暴露心脏破口，小的破口可用手指压迫止血，同时用无损伤线带垫片褥式缝合或“8”缝合修补;破口较大，手指不能压迫止血时，可用带气囊的尿管沿破口伸入心腔，气囊内注入生理盐水，通过气囊堵住破口止血再缝合，注意气囊内液体不能太多，以免影响心腔的容积和心输出量[8]。破口靠近冠状动脉时，从冠状动脉的下方水平褥式缝合，以免损伤冠状动脉。冠状动脉有损伤时可用6～0 prolene 线直接修补或急诊行冠脉搭桥。心内结构损伤出现明显的血流动力学障碍时应尽早手术治疗。修补好手术视野的心脏破口后，应仔细探查，以免遗漏心脏其他部位的损伤造成严重的后果。清除心包内的血凝块时应注意血凝块处是否有较大的破口，避免破口大出血而危及生命。术后严密监测生命体征的变化，适当补液，控制血压，注意观察胸腔引流液的量和颜色的变化，加强抗感染和防破伤风治疗等也是成功救治心脏穿透伤的重要方面。术后2周应常规复查超声心动图，及时发现心内结构的损伤，争取进一步的治疗。
本组均用3～0无损伤线带垫片褥式缝合心脏破口，2例行冠状动脉修补， 1例因疏漏下腔静脉的损伤而大出血死于手术台上，属深刻的教训。
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