一期前后联合入路治疗胸腰椎严重爆裂骨折
发表时间：2010-06-12 浏览次数：391次
作者：刘军，项良碧，陈语，于海龙，曹燕 作者单位：110016辽宁 沈阳，沈阳军区总医院骨科
【摘要】目的 探讨一期前后联合入路、后路固定、前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓及神经损伤患者的临床疗效。方法 回顾一期前后联合入路、后路固定、前路减压内固定治疗的10例胸腰椎爆裂骨折合并脊髓及神经损伤,并分析一期前后联合手术的优缺点、适应证及内固定方法。结果 本组10例椎管均获得有效减压,平均随访14个月，植骨块融合良好,伤椎高度基本恢复,Cobb’s 角由术前平均17°恢复到5°,Frankel分级恢复1级者4例,恢复2级者3例,无变化者3例。结论 一期前后联合入路、后路固定、前路减压内固定术是集减压、复位、内固定、植骨融合一次完成的有效方法，可矫正畸形、重建脊柱稳定,但由于手术创伤较大,出血较多,应严格掌握手术指征。
【关键词】 胸腰椎骨折;减压;内固定
Combined anterior and posterior approach to treat severe thoracolumbar burst fracture
LIU Jun,XIANG Liangbi,CHEN Yu,YU Hailong,CAO Yan
(Department of Orthopaedics，General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)
【Abstract】 Objective To discuss the effect of posterior fixation combined with anterior decompression and internal fixation for the treatment of thoracolumbar burst fracture with spinal cord and nerve injury.Methods Ten patients of thoracolumbar burst fracture combined with spinal cord and nerve injury were treated with combined anterior and posterior approach,and the advantages,disadvantages,indications and internal fixation method of the combined approach were analyzed.Results All patients achieved good spinal canal decompression,with an average followup time of 2.5 years.All patients got good bone fusion and regained the injured vertebral height.Cobb's angle restored to 5 degree(averaging 17 degree preoperatively).According to Frankel scale system,4 cases restored to Grade A,3 cases Grade B,no change in 3 cases.Conclusion The combined anterior and posterior approach has functions of decompression,reduction,internal fixation,bone fusion,deformity correction,reconstruction of spinal stability,with disadvantages of extensive surgical trauma and bleeding.So surgical indications should be strictly controlled.
【Key words】thoracolumbar fracture;decompression;internal fixation
胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的脊柱损伤，在青壮年患者中，高能量损伤是其主要致伤因素。随着现代建筑业及交通运输业的迅猛发展,胸腰椎损伤特别是爆裂性骨折的发生率也明显上升。胸腰椎爆裂骨折多合并脊髓损伤及神经功能损害,遗留各种后遗症,给家庭和社会造成很大负担[1]。本院自2006年1月～2009 年1月手术治疗胸腰椎爆裂骨折共360例,10例因三柱损伤严重、骨折块明显突入椎管并且压迫脊髓而行一期前后联合入路、后路椎弓根钉内固定、前路椎体次全切除减压、钛网置入、钛钢板内固定术,并获得满意效果，现报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组男性7例,女性3例;年龄31～49岁,平均36. 5岁。致伤原因:高处坠落伤7例,道路交通伤2例,重物压伤1例。伤后至手术时间1～7天。所有患者均有明显的胸腰背疼痛、畸形、活动受限，双下肢肌力、感觉、反射减退或消失,大小便障碍。按Frankel分类,A级3例,B级3例,C级4例。所有病例术前均行X线照片、CT三维重建及MRI检查。受伤部位:T111例,T121例,L13例,L22例，L32例，L41例。全部病例均有后凸及侧凸畸形,其中后凸(Cobb角)平均18°,侧凸平均6°。CT 检查示:椎体爆裂骨折,前中后柱均有严重损伤，骨碎块明显突入椎管,占椎管前后径55%～80%,明显压迫硬膜囊。
2 手术方法
10例均采用气管插管静脉复合麻醉。由于本组病变在T11～L4之间,全部采用先俯卧位行后路钉棒系统内固定术，然后患者右侧卧位，左侧经胸、腹膜后入路,以病椎的形状来定位,结扎并切断病椎及其上下椎的节段动静脉。切除病椎上下椎间盘,由于椎体骨折多为后上缘骨折,系脊髓受压最严重的部位,为不加重脊髓损伤,减压先从后下角开始。先切除椎体后1/3,形成一骨槽,保留一层皮质,再用刮匙刮除,显露硬膜,使脊髓完全减压,迅速用明胶海绵压迫出血。将切除骨质剪成碎块，放入钛网内置入减压之区域，其中8例辅以Kaneda钢板内固定。
手术时间150～430分钟，平均270分钟。出血量800～2 600ml,平均1 100ml。
结果
本组10例均获得随访,随访时间8～24个月,平均14个月。7例神经功能有所恢复,其中5例提高2级,2例提高1级,另外3例A级未恢复。X线评价:全组复查时植骨块均已融合,畸形矫正良好,椎体高度基本恢复。术前后凸Cobb’s角平均17°,随访时为5°;术前侧凸Cobb’s角平均6°,随访时为2°。合并症:本组有1例1枚螺钉断裂,但复查时该例骨折已愈合,未造成严重影响。
病例1，女性，33岁，L3椎体爆裂骨折L1椎体骨折合并不全瘫。术前腰椎X线片示L3椎体爆裂骨折，椎体压缩60%(图1a、b);术后腰椎X线片示钛网位置良好，后路椎弓根钉棒系统及前路钢板位置良好(图1c、d);术前CT片示L3椎体爆裂骨折，骨折块侵占椎管矢径90%(图2);术后CT示伤椎减压充分，钛网位置良好(图3)。
病例2，男性，30岁，L2椎体爆裂骨折不全瘫患者。术前腰椎X线片示L2椎体爆裂骨折，椎体压缩50%(图4a);术后腰椎X片示钛网位置良好，后路椎弓根钉棒系统及前路钢板位置良好(图4b);术前CT片示L2椎体爆裂骨折，骨折块侵占椎管矢径75%(图5);术后CT片示L2节段椎管减压充分，钛网位置良好(图6)。a、b.术前腰椎X线片;c、d.术后腰椎X线片
讨论
1 一期前后联合入路的生物力学及特点
根据Benzel 生物力学的观点, 不负重的脊柱瞬时旋转轴在矢状面位于椎体的中部, 即脊柱各节段的运动中心位于椎体椎间盘的中部，而脊柱损伤,特别是爆裂型骨折,其运动中心已丧失运动功能[2-4]。根据Denis的三柱理论,椎体爆裂骨折后破坏前中及后柱,出现脊柱不稳定。椎体为脊柱的主要负重部分,椎体损伤导致负重障碍。而前路钛网置入、钢板内固定器系统可固定前中柱,固定运动中心,恢复前柱的支撑功能，增强脊柱的负重功能，若同时行后路椎弓根钉系统内固定，不仅增加内固定强度且形成后方张力带效应。故一期前后联合入路减压、植骨、内固定术为集减压、复位、固定、植骨融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法，完全恢复了脊柱的正常解剖序列，达到了脊柱真正的张力带固定作用[5-7]。
2 手术适应证
按照AO胸腰椎骨折的分类，可分A型损伤(压缩外力，引起压缩性和爆散损伤)、B型损伤(牵张外力，引起的损伤伴有横向结构的损伤)、C型损伤(轴向扭转外力，它引起旋转性损伤)。该分类可以用来判断骨折的严重程度及预后，并指导治疗方式的选择[1]。胸腰椎骨折采用前路还是后路手术或一期前后联合入路，必须依据具体的伤情及术者的经验及当地医疗技术水平。前柱结构是否稳定是选择前路手术的主要原因，目前前路减压固定的绝对指征是椎体爆散骨折导致后壁骨块翻转向前，其特点是在CT横断面可见椎体后壁位于椎体内指向前方[9-10]。同时当椎管侵占>50%，椎体高度丢失>70%，应选择前方手术。如何判断前柱稳定性目前还存在争议，可以参考Gaines评分来指导入路的选择。如果<6分，可选择后路手术;如果≥6分，可选择前路手术;而对于B2、B3及C型骨折同时Gaines评分≥6分者，可选择前后联合入路[3]。前路手术目的是恢复脊柱前方的支撑，椎管减压解除对脊髓和神经的压迫,恢复脊柱的对位,达到损伤段脊柱的骨性愈合;后路手术目的是恢复脊柱后方结构的稳定性，恢复后方张力带效应。故一期前后联合入路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点,但还是要根据实际情况,严格掌握手术适应证[6]。
3 一期前后联合入路减压植骨内固定手术的优缺点
优点：一期前后联合入路减压植骨内固定手术较单纯后路或前路减压手术更彻底、持久并恢复脊柱三柱的解剖结构，重塑脊柱张力带作用。在直视下切除椎管前方的致压物,损伤脊髓的机会小,对脊柱运动单位的解剖状态损伤最小,保留了脊柱的部分功能,且无后路椎板切除后的瘢痕继发压迫之忧。前后路内固定器械可以明显增加脊柱在各个方向上的稳定性,符合生物力学特点。植骨块和内固定器械直接重建前中柱骨折的椎体和破裂椎间盘的负重功能,而且所受的力臂短、力矩小,有利于脊柱稳定,减少了内固定物松动和疲劳断裂的机会。前路植骨床血运丰富,植骨块大,由于所受压应力作用,融合快,愈合后强度大[9，12]。
缺点：(1)与单纯后路或前路手术相比,手术创伤大、出血多,手术时间长,手术操作在重要脏器、大血管周围进行,容易损伤胸膜、大血管、腹腔脏器、胸导管和神经根等;(2)材料价格较贵,制约了许多有适应证病例的普及应用;(3)固定节段一般不超过4个椎体。
关于前路和后路固定的选择一直争议不断。本院360例胸腰椎爆裂骨折中仅10例采用一期前后联合入路减压内固定的手术指征，而绝大多数病例(94.2%)应用单纯后路或前路减压植骨内固定都能取得满意疗效。Eichholz等[9]的生物力学测试结果表明,与单纯前路植骨固定或单纯多节段后路固定相比,前后路联合固定能增加脊柱在屈曲及旋转方面的稳定性,单纯多节段后路固定比单纯前路植骨固定更稳定,特别是在后伸方向上。因此建议如果爆裂性骨折椎管需要直接减压,则单纯选择前路减压植骨内固定;如不需要直接减压,则单纯后路多节段固定也能提供足够的稳定性,前后路联合固定可用于相邻双节段骨折或严重的三柱损伤病例[8，11]。
【参考文献】
[1]刘忠军,陈仲强，孙宇，等.脊柱外科手术操作与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2009：187-191.
[2]王向阳,戴力扬.胸腰椎爆裂性骨折的生物力学研究进展[J].中华骨科杂志,2006,26(7): 487-490.
[3]Holt BT,McCormack T,Gaines RW.Short segment fusionanterior or posterior?The loadshairing classification of spine fracture: state of the art reviews[J].Spine,2003,7(2):189-191.
[4]沈宁江,林明侠,林庆彪,等.国产通用型脊柱内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12): 122-125.
[5]Hauser CJ,Visvikis G,Hinrichs C,et al.Prospective validation of computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma[J].J Trauma,2003,55(2): 228-234.
[6]Antevil JL,Sise MJ,Sack DI,et al.Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: a new standard of care[J].J Trauma,2006,61(2): 382-387.
[7]解京明,王大兴,张颖,等.前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折(附82例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(4): 247-249.
[8]王清,钟德君,谭美云,等.胸腰椎骨折伴截瘫前路减压固定术并发症分析[J].中华创伤杂志,2005,21(2): 116-120.
[9]Eichholz KM,Hitchon PW,From A,et al.Biomechanical testing of anterior and posterior thoracolumbar instrumentation in the cadaveric spine.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves[J].Neuro Surg Spine,2004,1(1): 116-121.
[10]张巍巍,苏鹏.保留椎体前部的椎体前路减压治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].解剖与临床,2007,12(5): 325-327.
[11]夏群,徐宝山,张继东,等.一期同体位前后联合入路手术治疗严重胸腰椎骨折脱位[J].中华骨科杂志,2006,26(7): 433-437.
