颅脑外伤后脑梗死10例报告
发表时间：2010-06-28 浏览次数：398次
作者：何安，董立辉， 张夺
【关键词】 颅脑外伤 脑梗死
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例10 例，男6 例，女4 例，年龄14～75 岁。车祸伤6 例，打击伤2 例，坠落伤2 例。入院时按GCS评分小于3 分3 例，4～8 分5 例，9～12 分2 例。临床表现主要是头痛、呕吐、偏瘫或单瘫、失语或语言不清、癫痫发作。伤后24 h内经CT检查1 例， 1 w内复查CT发现脑梗塞灶。其中大面积梗塞1 例，合并脑挫裂伤4 例，颅内血肿4 例，脑疝1 例，合并颅骨骨折6 例。梗塞灶位于基底节区4 例，其他分别位于额、颞、枕叶、小脑、额颞顶叶。
1.2 治疗方法 开颅血肿清除或去骨瓣减压5 例，术后行脱水、扩血管等治疗。非手术治疗4 例，行扩张血管，抗血管痉挛，补充血容量，神经营养药，高压氧治疗等。溶栓治疗1 例。伴颅内高压者合理进行脱水和补液治疗，避免血液高凝状态。
1.3 结果 发现颅脑外伤性脑梗塞的症状、体征多于伤后24～48 h内出现。其中24 h内出现1 例，48 h内出现者6 例，48 h～1 w内出现者2 例，1 w以上1 例。而一般认为CT出现明显的改变需要在脑梗死发生后24 h[1]。结果按GCS评分：恢复良好5 例，重残2 例，植物生存1 例，死亡2 例。
2 讨 论
2.1 颅脑损伤性脑梗死多发生于重型颅脑损伤。发病机制复杂，病情变化快，并发症多，预后差，临床表现缺乏特异性，易被伤后的早期症状所掩盖，因此要密切观察病情变化。本病目前尚无快速有效的治疗药物或逆转手段，预防极为重要。其症状，体征可于伤后立即出现或数天出现，多数于伤后24～48 h出现。因此伤后1 w内严密观察瞳孔、意识、生命体征、语言、肢体活动等变化，有无癫痫发作、吞咽障碍等。及时复查CT，做到早诊断、早治疗，控制病情发展。对于大面积脑挫裂伤，颅内血肿、脑疝、脑水肿等发生脑梗死的高危人群更需严密观察病情，针对性的积极预防脑梗塞，有助于减少脑梗死病例的发生或减轻梗死程度，提高治愈率。
2.2 引起外伤后脑梗死的诱因较多，根据本组病例，病因可能与下列因素有关[2]：(1)在暴力作用下，颅底血管发生扭曲，血管内膜损伤，血栓形成，脑外伤时由于脑组织的相对运动，供应基底神经节的动脉由脑底动脉环发出后与脑底是直角关系，且为终末支，易受损伤;(2)颅内血肿时，压迫其周围血管，使血管呈线形外观，其内皮细胞肿胀，脑组织缺血、缺氧引起脑梗塞;(3)脑外伤后蛛网膜下腔出血，引起血管痉挛，国内胡深[3]通过动物实验，发现蛛网膜下腔出血半小时即出现血管痉挛;(4) 医源性因素。 长期以来，神经专科医生由于对继发性出血的担心以及对缺血性脑损害的认识不足，临床上对重症脑外伤患者均习惯于使用较大剂量的脱水药和止血剂，并且由于害怕颅内高压而不恰当的限制补液量，而致使此类患者经常处于高凝和低血流量状态而易发生脑梗死;(5)其他因素，包括患者自身因素如动脉硬化、高血压等引起的脑血管弹性差，受伤后更易诱发外伤性脑梗死。
2.3 诊断及治疗 患者出现异常反应变化时，尤其重度颅脑损伤患者，我们应高度警惕脑梗塞的发生，及时复查头CT及MRI。发现脑内有梗塞灶及时处理。治疗上目前尚无快速有效的治疗药物或逆转手段。一般采取先保守后手术的治疗原则。保守治疗可以给钙离子拮抗剂和神经营养药物治疗，对范围稍大、病情较重的病人，可予小剂量脱水及激素治疗，同时配合一些物理治疗。对于颅脑损伤并发脑梗塞的病人，一旦病情允许应早期行高压氧治疗，可望取得良好的疗效。已有多项研究证实高压氧能有效减轻继发性脑莱塞的影响，减小脑缺血梗死体积[4]。对于大面积不可逆脑梗塞我们建议行手术治疗较好。至于采用溶栓治疗需慎重。宜把握好治疗时机，一般在3～6 h内。密切监测出血倾向。
2.4 积极预防 治不如防。对于大面积脑挫裂伤，颅内血肿、脑疝、脑水肿等发生脑梗塞的高危人群更需严密观察病情。术后不易大剂量长期使用脱水剂、止血剂。脱水剂应根据临床情况尽可能少用。止血剂宜早停。使用尼莫通静滴预防脑血管痉挛。同时可配合使用改善微循环药物及降低血液粘稠度，减少血小板粘附药物，加强支持疗法。
【参考文献】
[1] 黄春元，许朝璇，吕水革，等.外伤性脑梗死的CT诊断(附102例报告)[J].吉林医学，2007，28(5):610-611.
[2] 杨波.小儿外伤性基底节区损伤的治疗[J].中华神经外科杂志，1994，10(2)：107.
[3] 胡深.猫蛛网膜下腔出血性脑血管痉挛模型与脑血管造影[J].中华神经外科杂志，1993，( 4)：210.
[4] 潘怀，张朝东.高压氧对成年大鼠脑梗死灶体积和基质金属蛋白酶的影响[J].中国康复理论与实践，2004，10(12)：726-728.
