56例颅脑损伤死亡患者临床分析

　　作者：许进昌 作者单位：广西隆安县人民医院外科，广西 隆安 532700

　　【摘要】目的：通过对颅脑损伤各种死亡因素的分析，以利于提高救治水平，降低死亡率。 方法：对56例颅脑损伤死亡病例进行回顾性分析，特重型36例，重型11例，中型6例，轻型3例。其中合并伤26例。结果：伤后24h内死亡11例，1～7d内死亡24例，7d～1个月内死亡19例，1个月以上死亡2例。结论：降低脑外伤死亡的关键是早期诊断、合理治疗。

　　【关键词】 颅脑损伤;死亡;分析

　　Factors affecting death of patients with brain injury in 56 cases

　　XU Jinchang

　　(Surgery Department, Long'an County People's Hospital, Long'an 523700, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To analyze factors affecting death of patients with brain injury in order to improve treatment and reduce the mortality. Methods: Of the 56 dead cases of traumatic brain injury, 36 were very severe cases, 11 were severe, 6 were mild, and 3 were slight. A total of 26 cases suffered from associated injuries all together. Results: 11 cases died within 24 hours after injury, 24, 19 and 2 cases died 17 days, 7 days to 1 month, and one month after injury respectively. Conclusion: Early diagnosis and proper treatments are the key points to reduce the mortality of traumatic brain injury patients.

　　[KEY WORDS] Traumatic brain injury; Death; Analysis

　　我院2000年1月～2008年12月共收治各型颅脑损伤649例，其中死亡56例(8.63%)，本文对56例颅脑损伤死亡患者临床资料进行回顾性分析，以期总结经验和教训，进一步提高颅脑损伤抢救水平。

　　1 资料与方法

　　1 .1 一般资料

　　本组56例，男性 42例 ，女性14例;年龄最小3岁，最大88岁，平均 43.8岁，<10岁3例，10～60岁31例，>60岁22例 。致伤原因：交通伤21例，摔伤15例，暴力击伤13例，坠落伤5例，不明原因伤2例。伤后就诊时间：最短为伤后30min，伤后3h内到达者38例，3～12h到达者13例 ，12～20h到达者3例。2例经在外院进行其他部位手术后因病情加重而分别于伤后3d和12d转入。

　　1 .2 损伤类型

　　闭合性损伤47例，开放性损伤9例。其中原发性脑干损伤8例，单纯脑挫裂伤7例，脑挫裂伤合并颅内血肿或迟发性血肿者21例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿者11例，脑室内血肿者2例，后颅窝颅内血肿者1例。以上病例中多发性血肿17例，颅底骨折、颅内积气者10例。合并有颈髓损伤者2例，胸部损伤(肋骨骨折、肺挫伤、血气胸)5例，腹部损伤5例，四肢骨折16例。

　　1 .3 临床表现

　　(1)意识障碍程度：GCS3～5分36例， GCS6～8分11例，GCS9～12分6例，GCS13～15分3例。(2)生命体征：血压处于正常范围者29例，血压偏高者21例，处于休克状态者12例，呼吸异常者28例。(3)瞳孔变化：异常者34例，其中一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大20例。(4)脑干反射异常者16例。(5)12例发生去大脑强直。

　　1 .4 治疗方法

　　手术清除血肿和/或去骨瓣减压39例，其中与相应科室协作共同手术(如作闭式引流、内脏损伤剖腹探查等)7例，非手术治疗17例(其中有2例其家属放弃手术)。治疗期间根据病情于不同时期进行气管切开19例。

　　2 结果

　　本组中伤后24h内死亡11例，其中术中死亡1例;1～7d内死亡24例;7d～1个月内死亡19例;1个月以上死亡2例。

　　3 讨论

　　颅脑损伤的发生率在创伤中仅次于四肢骨折而占第二位，随着医学的发展，各种现代化检查、治疗手段的应用，其治疗效果大大提高，然而即使是最严密的监护和最积极的治疗，重型脑外伤死亡率仍较高为30%～50%[1]。因此，颅脑外伤的处理位于创伤外科和急诊外科工作中关键的地位。本文对导致脑外伤死亡者的诸多因素进行分析，总结其特点，提出相应的预防和治疗，以提高颅脑损伤的抢救水平。

　　3.1 原发性脑损伤较重

　　本组 GCS3～5分36例(64.3 %) ， GCS6～8分11例(19.6%)，特重型和重型颅脑损伤患者共占83.9%。有文献报道，过于严重的原发性脑损伤或脑干损伤，常常是患者短时间内死亡的致命因素，该类患者多于伤后12 ～24h内死亡[2]。由于脑损伤严重而产生脑水肿、脑肿胀所致颅内压增高是造成重型颅脑损伤患者死亡的首要因素。目前普遍认为，入院时GCS3～5分的特重型颅脑损伤死亡率超过 60 %，而GCS3分的死亡率接近100%，罕有幸存者[3]。为提高救治水平，关键在于正确的早诊、早治，及时脱水，正确掌握手术指征，及时根据原发病进行有针对性的处理。另外亚低温治疗能明显降低 GCS3分患者的死亡率[4] 。

　　3.2 院前和/或术前不合理的急救

　　(1)早期低血压，缺血、缺氧将使重型脑外伤患者死亡率倍增[5]。重型脑外伤患者常由于伤后不省人事并伴有呕吐使气道不畅，或合并活动性出血导致患者出现低血氧、低血压，如于院前不能进行有效的呼吸、循环支持则增加患者死亡率[6]。本组患者入院时存在休克者12例，其中 3例因休克直接致死;呼吸异常者16例，大多存在明显误吸及舌后坠，8例入院时已无自主呼吸。合理的院前急救不但可减少部分由并发症造成的死亡，更重要的是减轻了脑及其他器官的继发性损害，为下一步救治打下基础。(2)有时各种原因导致伤后至入院前时间过长(转运不及时、交通不方便等)，或接诊医生对脑外伤病情认识不足，过分强调术前各项辅助检查，以致出现脑疝症状时方转院或请专科医生会诊，致使脑外伤患者得不到及时专科处理而很快出现呼吸循环衰竭，从而失去抢救时机。动物实验证明，双瞳散大持续90min是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近呼吸功能不可逆时限，其死亡的主要原因是神经细胞的缺氧性坏死和脑内弥漫性出血[7]。对于如何减少此类情况的发生，首先应建立规范的院前及院内救治体系，加强基层医务人员和神经外科医生的培养，减少转院途中病情加重或死亡，同时建立院内急救、手术、ICU一体化创伤急救模式[8]，将急救、手术、ICU融合为一体，从接诊危重创伤患者即开始合理急救，予以监护和术前准备，快速进行有效复苏和检查，立即进行确定性手术，全程进行ICU监护治疗。形成一种快速、高效的急救模式，力争在脑疝前期进行手术，以免造成不可逆的损伤。

　　3.3 对继发性脑干损伤重视不足

　　继发性脑干损伤是本组死亡的另一重要原因。其常常由迟发性颅内血肿或广泛脑肿胀引起，起病急、发展快，患者颅内压力进行性增高，迅速压迫脑干而形成脑疝。本组 4例患者入院时头颅 CT只发现额、颞叶底面有散在脑挫伤，无中线结构移位及脑室受压，但24h后发生脑疝，再次复查头颅CT发现迟发性颅内血肿。2例在入院时头颅CT 只发现后枕部骨折及前额单侧脑挫伤，GCS评分12分左右，但入院12h后孔散大，呼吸停止，半小时后死亡，尸解法医鉴定证实为后颅窝硬膜外血肿。对于此类患者，应在严密观察神志、瞳孔、生命体征变化的同时，在72h内动态复查CT，并做好术前准备。一旦CT 扫描提示颅内血肿>40m L( 幕下血肿>10mL ) 、中线移位> 0.5cm、侧脑室明显受压，即应开颅手术。手术越早越好。

　　3.4 治疗过程中出现并发症

　　肺部感染、消化道出血、水电解质及酸碱平衡失调、急性肾衰、多器官功能衰竭等均为脑外伤患者的常见并发症，其可加重患者病情，有时甚至是导致患者死亡的直接原因。( 1 )最常见的并发症是肺部感染，防治肺部感染应采取以下措施：有指征者及早行气管切开，保持呼吸道通畅;加强呼吸道的护理;预防性使用抗生素;作痰培养选用敏感抗生素。(2)消化道出血也是脑外伤治疗过程中常常出现的并发症，其预防措施是早期使用抗溃疡药(如甲氰米呱或雷达尼替丁)及止血药，持续昏迷3～4d以上患者可考虑给予留置鼻饲管，给予胃黏膜保护剂及制酸剂，避免胃及十二指肠黏膜发生溃疡、糜烂而出血，如发现有上消化道出血的迹象则应及时停止使用激素类药物。(3)重型颅脑损伤可合并多器官功能不全综合征( MODS )，特别是脑干损伤或丘脑下部引起损伤可引起神经性肺水肿、胃肠溃疡、呼吸循环衰竭等，同时外伤后出现免疫炎症反应等均可导致MODS，其预后极差，一般来说受累器官越多，死亡率越高。其治疗上主要是早期及时发现潜在的诱因，保护易衰竭器官，有效控制感染，合理使用抗生素，避免使用对肝、肾功能损害较大的药物，及时治疗先发生的衰竭器官可以阻断MODS的病理连锁反应，避免或延缓MODS的发生。(4) 并发高血糖、水电解质紊乱等也是加重脑损害、导致病情恶化的重要因素。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿，并发生一系列病理反应，加重中枢神经系统继发性损伤。Young等[9]报道脑外伤患者血糖超过10mmo l/L者，死亡率为64.3 %，血糖超过15mmol/L者，死亡率高达86.7%。脑外伤后常常因出现血钠、血钾的改变(如耗钠综合征、尿崩症等)均可加重脑水肿，使脑组织进一步受损害，导致病情进一步恶化。

　　3.5 颅脑损伤后使原有疾病加重

　　如原有呼吸、循环、消化、泌尿系统疾病或糖尿病，可因轻度的颅脑损伤而恶化，从而危及生命。本组资料中有冠心病并发急性心衰3例，急性肾衰1例，糖尿病酮症或非酮症糖尿病高渗性昏迷1例。

　　总之，急性颅脑损伤的死亡因素很多，如年龄、意识障碍程度、持续时间和治疗方式等，但大部分死亡原因是伤后出现严重的原发性病理改变，这也是早期死亡的主要原因。通过对本组病例的分析也说明了重度颅脑损伤、血肿压迫及严重并发症等为死亡的主要客观原因，但也有一部分脑外伤患者在通过主观上积极努力后，经过不断的提高诊断及治疗水平以及减少诊疗上的失误，可降低死亡率。

　　【参考文献】

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　　2 陈登，杨兵，蔡泓菁，等.重型颅脑损伤132例死亡原因分析[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(2)：148149.

　　3 孙永峰，杨国泰，李子亮.重型颅脑损伤的救治体会[J].中国现代外科学杂志，2006，3(15)：1262.

　　4 章翔，费舟，王占祥，等.重型颅脑损伤临床救治经验[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(3)：203207.

　　5 易声禹.重型颅脑损伤救治的几个关键问题的处理[J].中华神经外科杂志，1999，15(1)：3.

　　6 张爱琴,万艳慧,夏俊灯,等.重型颅脑损伤患者气道护理相关流程的改进与探讨[J].实用临床医药杂志,2008,12(10):1112.

　　7 张远征,段国升,张纪,等.急性高颅压双侧瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究[J].中华神经外科杂志,1987,3(4)：214217.

　　8 徐志伟，文亮，刘明华，等.急救、手术、ICU一体化创伤急救模式实践和探讨[J].创伤外科杂志，2007，9(2)：104.

　　9 Young B， Ottl L， R， et a1.Rdationship between admission hyperglycemia and nea rologic outcome of severly brain injured patients[J]. Ann Surg，1989，210(3)：466473 .