急诊部对多发伤一体化救治的探讨
发表时间：2010-06-09 浏览次数：364次
作者：闵祥辉，王煜，曲闽，仲伦，郭瑞超 作者单位：361004 福建 厦门，厦门大学附属中山医院创伤外科
【摘要】 对112例多发伤在急诊部实施一体化救治，有效提高抢救成功率。急诊一体化救治的重点：建立抢救团队;开展急诊手术及损害控制手术;进行综合监护与治疗。
【关键词】 多发伤;一体化;损伤控制;手术
多发伤的影响并非各部位创伤的简单相加[1]。传统多科会诊制度常常延误抢救，多发伤有其自身特点，多发伤的救治还需要进一步的探讨，我院急诊部对2005年1月～2008年12月112例多发伤采取急诊一体化救治，报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组112例，其中男性82例，女性30例;年龄12～90岁，平均33岁。致伤原因：道路交通伤68例，坠落伤26例，重物压砸伤10例，刀伤5例，钝器伤3例。ISS评分均>16分，平均25.5分，>25分者58例。损伤部位及类型：颅脑损伤为主51例，四肢伤为主30例，胸部伤为主22例，骨盆脊柱伤为主9例。其中3处及3处以上脏器或解剖部位伤86例。合并休克75例，占67%;合并低氧血症、呼吸功能衰竭39例，占34.8%。
2 治疗方法
(1)急诊抢救室：按照多发伤的急救原则与方法进行抢救，尽快建立输液通路，行心电、呼吸、血氧等监测。根据伤情行床边X线检查16例，床边B超检查18例，12例带呼吸支持行CT检查。在抢救的同时行系统检查。(2)绿色通道制度：对多发伤患者实行绿色通道制度，在抢救同时做好血常规、交叉合血、凝血功能检查及术前准备。各检查科室努力做到无缝连接。急诊手术室做好手术准备。(3)手术治疗：手术治疗92例，入院至手术时间20分钟～15天。手术方式：开颅手术10例，开胸手术3例;入急诊ICU后行胸腔闭式引流术10例，剖腹手术16例;骨折清创内固定26例，骨折清创外固定架固定12例;大血管损伤修复8例，截肢手术5例，皮瓣转移创面修复3例，广泛逆行撕脱伤清创原位植皮3例，骨盆骨折外固定架固定3例。(4)急诊ICU治疗：符合多发伤条件患者入住急诊ICU，行呼吸机呼吸支持，肠外营养支持治疗，部分病例行连续血液净化治疗。(5)急诊病房治疗：患者在急诊ICU治疗后如病情稳定转入急诊病房继续治疗。
3 结果
本组112例，抢救成功92例，成功率82.1%;死亡20例，其中在抢救室死亡10例，主要原因：胸腹内脏破裂大出血、休克5例，特重型颅脑损伤、脑干损伤3例，骨盆严重骨折2例;在手术室死亡1例，死亡原因为内脏及大血管破裂大出血;在急诊ICU死亡9例;其中特重型颅脑损伤、脑干损伤5例，多脏器功能衰竭4例。
讨论
1 急诊部开展多发伤一体化急救的优势和必要性
1.1 符合多发伤救治的时效性
救治的及时性与伤后早期死亡及后期死亡有密切相关性[2]，急诊部开展多发伤一体化救治明确了抢救实施者的责任，有利于及时、有效地开展抢救。
1.2 符合多发伤救治的整体性
多发伤救治有其特殊性，其严重程度也不是简单的1+1，以往多个专科会诊抢救，多因从本专科救治考虑，忽视其他伤的诊断、救治的整体性与复杂性，因而导致漏诊与延误诊断，治疗上相互推诿与延误。急诊一体化救治是利用急诊抢救室、急诊手术室、急诊ICU与急诊病房，由急诊部人员为主所形成的一个配套的急救、治疗体系。急诊外科医生要求技术全面，在掌握抢救技术方面优于专科医生，同时又各有专长，大部分多发伤可在急诊部来完成救治。如果遇到特殊情况可请相关专科协助，减少了相关专科推诿现象，充分体现了多发伤抢救的整体性。
2 急诊部开展多发伤一体化急救的要求
2.1 急诊部抢救室的团队建设及抢救的及时性
多发伤伤情重、伤情复杂，抢救需要由多名医生、护士参与、配合，因此要加强抢救团队或小组的建设，做到及时、有效的抢救，特别是ISS评分≥25分的多发伤的抢救。
2.2 急诊手术及损害控制手术的开展
合理、有效的手术方案选择能提高抢救成功率。急诊创伤外科医生重点应掌握和开展损害控制手术、解除窒息、控制大出血手术、封闭开放性气胸、张力性气胸闭式引流术、污染控制手术、严重骨盆骨折及严重四肢开放骨折的外固定架手术等，待患者病情稳定后对相关复杂专科问题请专科共同处理。
2.3 急诊ICU监护与治疗
多发伤患者处于应激与高代谢状态，休克与感染等因素容易导致多脏器功能障碍而致死亡。感染与多发伤预后密切相关，脓毒症与脓毒症休克明显影响预后。急诊ICU可发挥多学科特长，将创伤医学与危重症医学有效结合，发挥两方面优势。
【参考文献】
[1]Ott R，Kramer R，Martus P，et al.Prognostic value of trauma scores in pediatric patients with multiple injuries[J].J Trauma，2000，49(1)：729-736.
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