Y型解剖钢板内固定治疗成人肱骨髁间骨折
发表时间：2010-05-19 浏览次数：425次
作者：周学文 作者单位：312000 浙江省绍兴博爱医院
关键字：Y型解剖钢板内固定治疗成人肱骨髁间骨折
成人肱骨髁间骨折多由直接暴力引起，为关节内骨折,且多为粉碎性骨折，约占成人肘部骨折的10%～15%。此类骨折损伤严重，治疗困难，若处理不当往往造成严重后遗症。自2003年至今，作者采用肱骨远端Y型解剖钢板经尺骨鹰嘴截骨入路切复内固定治疗肱骨髁间粉碎骨折10例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例，其中男8例，女2例，年龄20～70岁(平均42岁);左侧4例，右侧6例。按AO/ASIF分型[1]，10例均为C2或C3型，其中2例为开放骨折，1例伴有同侧股骨粗隆间骨折，1例伴同侧尺桡骨远端骨折。所有患者均在伤后24h内手术。术后伤口均Ⅰ期愈合，无感染病例。
1.2 手术方法
全麻后取健侧卧位，伴粗隆间骨折的患者取仰卧位，患肢屈肘置臂架上。上止血带后取肘后正中直切口，长约15cm，游离尺神经，并用皮片保护。经鹰嘴截骨，连肱三头肌肌腱向上翻起，屈肘后即可充分暴露肱骨下端。清除骨折端及关节腔内积血，将碎骨块准确复位后，先用2～3枚克氏针临时串联固定骨块，然后用肱骨远端Y型解剖钢板及螺钉作内固定，并拔除克氏针。若碎骨块过多，有时可保留1～2枚克氏针，并行早期植骨。将尺神经前置后妥善保护，再将尺骨鹰嘴复位后用克氏针张力带固定。术后伤口引流24h，屈肘90°悬吊固定。
1.3 术后处理
术后予抗炎治疗，24h后即开始肘关节轻微被动活动，1周后开始主动功能锻炼，每个月摄片复查。
2 结果
10例患者骨折端均于3～5个月内愈合，根据cassebaum评分标准：优：伸肘15°～屈肘130°，肘关节无症状，本组8例;良：伸肘30°～屈肘120°，肘关节无或有主观症状，本组2例;可：伸肘40°～屈肘90°～120°，肘关节有症状，本组无;差：伸肘40°～屈肘<90°，本组无。本组优良率100%。
3 讨论
肱骨髁间骨折因其特殊的解剖位置和特点，是一种严重的关节内骨折，即使切开复位，如无稳定可靠的内固定器材，也难保证骨折端的稳固固定，术后仍需辅以石膏外固定，易导致关节周围组织纤维化、肌肉萎缩和肘关节僵硬，严重影响功能的恢复。作者遵循AO内固定原则，为达到早期进行功能锻炼目的，为获得一个解剖复位、坚强内固定的关节，对治疗方法、手术入路的选择和内固定材料作一探讨。
3.1 治疗方法的选择
肱骨髁间粉碎骨折为关节内骨折，以往大多采取保守治疗，关节面难以获得解剖复位，疗效不佳[2]。分析原因，主要是由于肱骨髁间骨折后，附着于内、外髁肌肉的牵拉作用，使骨块发生分离和旋转移位，通常的闭合复位无法达到满意的复位效果，且不易固定，导致肘关节功能大部分丧失[3]，故作者认为对于复杂的肱骨髁间粉碎骨折应尽早予以手术治疗。
3.2 手术入路的选择
单纯性肱骨髁间骨折可以在肱三头肌的两侧入路，这样可以不切断肱三头肌肌键，必要时也可采用肱三头肌舌形瓣入路。该切口对肱骨髁上骨折暴露较好，舌形肌瓣应尽量选在肱三头肌肌键处，并且作“V”形切开，有利于肌瓣愈合及减少粘连，必要时可作“V-Y”缝合，以减少肱三头肌肌键的张力，术毕用可吸收线缝合肌瓣，但由于未切断鹰嘴，术中滑车部分暴露不充分，造成复位困难，同时，由于肌瓣缝合强度不够，术后仍需石膏固定2～3周，无法在早期进行功能锻炼，造成更多的关节粘连、僵硬，而采用鹰嘴截骨入路后，将鹰嘴连同肱三头肌向上翻起，就可以充分暴露肱骨下端，且鹰嘴复位容易，易作坚强内固定，术后可早期进行功能锻炼，有效地减少术后疼痛及关节僵硬的发生，具有简便、安全、效优的特点[4]。
3.3 内固定材料的选择
关节内骨折强调解剖复位，获得一个解剖复位、坚强内固定的关节是手术的目的。早期该类手术常采用多枚克氏针内固定，由于克氏针固定的不稳定性，术后肘关节需外固定较长时间，这种方法早已被临床医生弃用。目前更多地采用双钢板固定，即取二块重建钢板预弯后置于肱骨内、外侧，分别用螺钉固定，但这种方法放置内侧钢板时容易损伤尺神经，且预弯的效果很难达到解剖复位。而Y型解剖钢板根据成人肱骨下端后侧面的解剖特点设计，其与肱骨远端贴合紧密，并用多枚螺钉固定，这样就容易获得满意的解剖复位，起到坚强固定的效果，且有利于早期功能锻炼。
【参考文献】
1 Rued TP，Nmrphy WM. 骨折治疗的AO原则. 北京：华厦出版社，2003.53.
2 郭汉胡. AO重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折. 中华骨科杂志，2004，24：660～662.
3 王亦璁，孟继，郭子恒.骨与关节损伤.第2版.北京:人民卫生出版社，1991.374.
4 陶玉平，王静成，冯新民，等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较.骨与关节损伤杂志,2004,19(5):328.
