创伤失血性休克的液体复苏

　　作者：张吉新，李士华，毕宝林，崔兆伟，张颖 作者单位：济南军区总医院急诊科，山东 济南 250031

　　【摘要】目的 探讨未控制出血的创伤失血性休克(hemorrhagic traumatic shock，HTS)的液体复苏治疗方法。方法 回顾性分析我院536例未控制出血的HTS患者的液体复苏方法，比较常规液体复苏组和限制性液体复苏组以及7.5%高渗氯化钠组和林格氏液组的治愈率、多器官功能衰竭(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率及死亡率。结果 常规液体复苏组治愈率为63.5%，死亡率为36.5%，ARDS发生率为23.8%，MODS发生率为35.1%;限制性液体复苏组治愈率为82.7%，死亡率为17.3%，ARDS发生率为8.7%，MODS发生率为16.5%。组间比较均有统计学意义(P<0.05)。7.5%高渗氯化钠组治愈率为86.6%，死亡率为13.4%，ARDS发生率为3.1%，MODS发生率为9.4%;林格氏液组的治愈率为74.0%，死亡率为26.0%，ARDS发生率为14.2%，MODS发生率为23.6%。结论 限制性液体复苏治疗，特别是7.5%高渗氯化钠更能减少未控制出血的HTS患者MODS和ARDS的发生率，提高其治愈率。

　　【关键词】 创伤 失血性休克 液体复苏 高渗盐 平衡液

　　ALimited fluid resuscitation after uncontrolled hemorrhagic traumatic shock

　　ZHANG Jixin,LI Shihua,BI Baolin,et al.

　　Department of Emergency Medicine,Command General Hospital Jinan Military,Jinan 250031,China

　　Abstract： Objective To explore the effect of limited fluid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic traumatic shock.Methods 536 cases were retrospectively analyzed.The healing rate incidence of MODS and ARDS and mortality rate between regular fluid resuscitation group and limited fluid resuscitation group,and between 7.5% hypertonic saline fluid resuscitation group and lacatate Ringer's fluid resuscitation group were compared.Results Survival rate of regular fluid resuscitation group was 63.5%,mortality rate was 36.5%,incidence of MODS was 35.1%,incidence of ARDS was 23.8%.Survival rate of limited fluid resuscitation group was 82.7%,mortality rate was 17.3%,incidence of MODS was 16.5%,incidence of ARDS was 8.7%.There was statistical significance between two groups(P<0.05).Survival rate of 7.5% hypertonic saline fluid resuscitation group was 86.6%,mortality rate was 13.4%,incidence of MODS was 9.4%,incidence of ARDS was 3.1%,survival rate of lacatate Ringer's fluid resuscitation group was 74.0%,mortality rate was 26.0%,incidence of MODS was 23.6%,incidence of ARDS was 14.2%.There was statistical significance between two groups(P<0.05).Conclusion Limited fluid resuscitation especially 7.5% hypertonic saline fluid resuscitation is more rational to improve the prognosis of patients with uncontrolled traumatic shock than regular fluid resuscitation.

　　Key words:trauma;hemorrhagic shock;fluid resuscitation;hypertonic saline fluid;lacatate Ringer's fluid

　　本研究对我院急诊科在1999年1月～2005年12月间抢救的未控制出血的创伤失血性休克(hemorrhagic traumatic shock，HTS)患者的液体复苏方法进行回顾性分析，探讨未控制出血的创伤失血性休克的最佳液体复苏治疗方法。临床资料

　　1 一般资料

　　本组HTS 536例，男性379例，女性157例;平均年龄29.8岁，其中18～45岁498例，占92.9%(498/536)。道路交通伤353例(占65.9%)，坠落102例(占19.0%)，挤压伤70例(占13.1%)，其他11例(占2.1%)。创伤积分(TS)为5～13分。以腹部创伤为主的261例，胸部创伤为主的172例，四肢骨盆脊柱为主的103例。多发伤378例，占70.5%;采用创伤严重度记分法(ISS)评分,为27～75分(见表1)。

　　2 方法

　　2.1 病例选择

　　14岁≤年龄≤60岁(年龄<1～4岁不便观测血压，>60岁易受高血压影响)。所有病例均经手术证实术前有未能控制的出血。

　　2.2 失血性休克诊断标准

　　(1)有外伤出血病史;(2)意识异常;(3)脉搏细速，脉率>100次/min或不能触及;(4)四肢湿冷，皮肤黏膜苍白或发绀，尿量<30ml/h;(5)收缩压<80mmHg;(6)脉压<20mmHg;(7)原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符合第1项和第2、3、4项中的两项，及第5、6、7中一项者诊断为失血性休克。

　　2.3 估计失血量

　　利用休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压，休克指数=0.5，为血容量正常;休克指数=1，失血量占全身血容量的10%～30%(500～1500ml);休克指数=1.5，失血量占全身血容量的30%～50%(1500～2500ml);休克指数=2.0，失血量占全身血容量的50%～70%(2500～3500ml)。

　　2.4 院前一般处理

　　536例在院前控制出血，维持呼吸功能稳定。有血气胸时，则行胸腔闭式引流术，包扎止血,液体复苏抗休克。

　　2.5 分组

　　依据未控制出血的HTS患者治疗方法分为常规液体复苏组(282例)和限制液体复苏组(254例)2组，其中7.5%高渗氯化钠组127例和林格氏液组127例(见表1)。表1 常规液体复苏组、7.5%高渗氯化钠组与林格氏液组的一般情况(略)

　　2.6 液体复苏

　　常规液体复苏组282例，行常规正压液体复苏抗休克，建立2条以上输液通路，快速恢复有效血容量使血压维持在正常水平，即平均动脉压(MAP)>80mmHg，收缩压(SBP)>100mmHg，以保证心、脑、肾等重要脏器的供血。限制液体复苏组254例，其中127例给予7.5%高渗氯化钠利用加压方式静滴，另127例给予林格氏液快速静滴。在液体复苏的同时，积极相关检查，明确出血原因，尽早手术，同时必须保证呼吸支持、药物止血及其他基础治疗。

　　2.7 补液量及补液速度

　　常规液体复苏组补液量为估计失血量的3倍，第1小时的补液速度按收缩压情况。收缩压在90mmHg时，第1小时补液500ml;收缩压在80mmHg时，第1小时补液1000ml;收缩压在60mmHg时，第1小时补液1500ml;收缩压在0mmHg时，每分钟补液100ml以上。限制液体复苏组中，7.5%高渗氯化钠组利用加压方式，输注量为100～200ml(2～4ml/kg)，在3～5分钟内快速输入，15分钟后可重复输注，总量<400ml。林格氏液组输液速度开始可以较快，>500ml/h,在收缩压达70mmHg时，即可减慢输液速度在100～500ml/h。7.5%高渗氯化钠组和林格氏液组在减慢输液速度后[2]，如果血压再次下降，配合应用去甲肾上腺素0.02～0.2μg/(kg·min)，控制收缩压在70～80mmHg，使尿量尽可能>30ml/h，若仍收缩压>70mmHg、尿量<30ml/h，可加快输液速度(见表2)。表2 常规液体复苏组与限制液体复苏组复苏情况(略)

　　3 统计学处理

　　采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。创伤积分用(±s)表示，采用成组资料t检验进行分析，休克程度、治愈率、病死率、严重并发症发生率用卡方检验进行分析。采用双侧P<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。

　　4结 果

　　常规液体复苏组与限制性液体复苏组的一般情况P>0.05，差异无显著性，说明两组所受创伤严重程度无差异，具有可比性。存活率、死亡率和并发症发生率等几项的P值<0.01，差异非常显著。说明限制性液体复苏治疗措施对于未控制出血的HTS有明显优势。7.5%高渗氯化钠组与林格氏液组的一般情况P>0.05，差异无显著性，说明两组所受创伤严重程度无差异，具有可比性。而存活率、死亡率和并发症发生率等几项的P值<0.01，差异非常显著，说明7.5%高渗氯化钠组液体复苏治疗措施对于未控制出血的HTS有明显优势。见表3～5。表3 常规液体复苏组与限制液体复苏组的预后(略)表4 7.5%高渗氯化钠组与林格氏液组的预后(略)表5 常规液体复苏组、7.5%高渗氯化钠组和林格氏液组的预后比较(略)

　　5讨 论

　　本研究从循证医学证明了限制性液体复苏治疗措施对于未控制出血的HTS有明显优势，能显著降低死亡率和并发症发生率;且7.5%高渗氯化钠比乳酸林格氏液更能显著降低死亡率和并发症发生率。近几年动物试验模型和临床资料也表明[3],在未控制出血前,早期大量、快速补液,并不能改善创伤病人的存活率,可能导致更严重的失血和死亡率的增高。其主要原因可能是由于常规正压液体复苏、血压恢复、患者血液的过度稀释，出现了稀释性低凝血症，凝血功能减退，闭锁的血管重新开放，血管收缩减少，血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，继续加大出血量，形成恶性循环。大量液体输入会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散;血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送，影响组织血供，引起各组织器官氧供减少，扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定。

　　失血性休克进行液体治疗的目的在于恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积，改善器官和组织毛细血管灌注，恢复和维持正常的氧运输能力，预防炎性介质的激活，预防再灌注所引起的细胞损伤。早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克。

　　限制性液体复苏可以减少失血量和避免血液过度稀释，减轻休克所造成的酸中毒;创伤后ARDS、急性肾衰、弥散性血管内凝血(DIC)、脓毒血症等并发症也可以减少，最终减少了后期死亡率;能有效地改善休克期组织脏器的灌注和氧供，又不致血液过度稀释;在允许的低血压范围内有效地预防血栓脱落和再出血。创伤出血后控制液体输入，能逐渐建立循环，减少再灌注时氧自由基等活性氧成分的产生，从而改善免疫反应。适量的晶体液输入可降低毛细血管通透性，减少白细胞渗出，抑制白细胞的黏附，有效地阻止创伤组织的缺血再灌注损伤，而不是依赖大量液体的输入维持血压来达到目的。限制性液体复苏目的是通过限制性补液，使血压维持在重要脏器的临界灌注压值，以保证心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的基本血液供应，又不使液体输入过多、过快造成不良后果。

　　对于成人而言，各脏器临界灌注压值各有不同，血压固定于一个绝对理论值上是不科学的，大多数学者认为限制性液体复苏以收缩压50～70mmHg，平均动脉压40～60mmHg较为合理。本研究根据文献[4]定为70mmHg以上，此类控制性低血压可使机体的代偿机制充分发挥，减少出血量，同时能保证脑、心、肾等重要脏器的基本血液供应。因收缩压回升至50mmHg以上时，脑底Williarm动脉环血流量自身调节功能恢复，冠状动脉灌流压曲线迅速回升，超过微血管临界关闭压，从而使脑、心等生命器官的灌流量明显增加，肾小球滤过压开始增加，尿生成逐渐恢复。本研究血压的测量采用多功能监护仪10分钟自动测量血压。但实际工作中会发现.限制液体在血容量不足情况下，血压较难控制。去甲肾上腺素的加入正是解决了这个问题。小剂量去甲肾上腺素在休克患者可升高血压，增加脏器灌注压，提高内脏氧供、氧耗，改善组织氧合。小剂量去甲肾上腺素同多巴胺和肾上腺素相比，对心率的影响较小，对小动脉的收缩作用可以减缓出血。

　　对于HTS患者，应尽早控制出血，在院前或战时缺乏血浆、全血或其它胶体，无法控制出血的情况下，可给予7.5%高渗氯化钠4ml/kg，输注后血流动力学得以维持3～4小时，再进行各种综合的决定性治疗。

　　【参考文献】

　　[1]王钦存.限制性液体复苏对出血未控制性休克后续救治的影响[J].中国实用外科杂志,2004,24(6) :354.

　　[2]陈晓雄,叶恭水，帅学军，等.重症胸部创伤合并创伤失血性休克限制性液体复苏的疗效评价[J].中国急救医学，2004，3(3):178-180.

　　[3]沈洪.创伤早期液体复苏的利与弊[J].中华急诊医学杂志,2002,11(2):136.

　　[4]Dutton RP，Mackenzie CF，Scalea TM.Hypotensive resuscitation during active hemorrhage：impact on inhospital mortality[J].J Trauma,2002,52(10)：1141-1146.