颈髓损伤后并发症的监护治疗

　　作者：陈玺，黄健，杨文群，周健 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所创伤中心ICU，重庆400042

　　【摘要】 目的分析和总结颈髓损伤后相关并发症的特点及其监护和治疗措施。方法对重症监护病房(ICU)的颈髓损伤并截瘫患者进行动态监测，观察并记录所发生的并发症，将相应处理措施进行分析和总结。结果共观察25例颈髓损伤患者，其并发症主要包括低钠血症(100%)、低血压(52%)、心动过缓(48%)、呼吸衰竭(64%)、肺部感染(32%)、泌尿系感染(32%)、体温调节异常(32%)、消化机能减退(64%)、褥疮(12%)等。经过相应处理后，25例中21例并发症治愈或好转，转专科继续康复治疗，4例自动出院。结论颈髓损伤并发症多，发生率高，其中一些并发症较危重。ICU的监护治疗对颈髓损伤并发症的防治具有重要作用。

　　【关键词】 颈髓损伤;并发症;监护

　　Treatment of complications after cervical spinal cord injury in intensive care unit

　　CHEN Xi,HUANG Jian,YANG Wenqun,et al.

　　Intensive Care Unit,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing400042,China

　　Abstract：ObjectiveTo analyze and summarize characteristics of complications and its treatments after cervical spinal cord injury(CSCI) in intensive care unit(ICU).MethodsWhen the patiens with CSCI were admitted into ICU,their vital signs were monitored consecutively.The incidence of complications was recorded and the treatments related to those complications were analyzed and summarized respectively.ResultsTwentyfive cases were involved in this research.The complications mainly included hyponatremia(100%),hypotension(52%),bradycardia(48%),respiratory failture(64%),pulmonary infection(32%),urinary system infection(32%),abnormal thermoregulation(32%),digestive dysfunction(64%),bed sore(12%).All those complications were treated properly.Twentyone cases were discharged from ICU after the complications improved or recovered.Meanwhile,4 cases were discharged of their own accord for some reasons.ConclusionThere is a high incidence of complications after CSCI and some complications are serious.ICU can provide proper treament and plays an important role in the course of CSCI.

　　Key words:cervical spinal cord injury,complication;monitor

　　颈髓损伤(cervical spinal cord injury,CSCI)后病情危重，并发症多[1]。随着危重病医学的发展和ICU的普及，较多重症CSCI患者进入ICU监护治疗。本文回顾分析和总结了我院ICU近期收治的25例CSCI所出现的并发症及其治疗措施，现报告如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　男性21例，女性4例;年龄16~55岁，平均年龄41岁。转入ICU时间在受伤后6小时~45天，ICU住院时间1天~5个月。

　　2诊断依据

　　CSCI依据病史、症状体征、MRI及64排CT检查;25例脊髓损伤节段为颈C2~C7，其中全瘫15例，不全瘫10例。Frankel评分：A级15例，B级7例，C级2例，D级1例。

　　3患者入ICU后常规监测HR、ECG、SPO2、BP的动态变化，记录每小时尿量，每日检测血常规和生化、肾功。并发症以相关实验室检查以及临床表现和体征等作为诊断依据。

　　结果

　　CSCI的主要并发症及其相关处理措施如表1所示。这些并发症中，低钠血症的发生率最高(100%)，其次为呼吸衰竭(64%)和消化机能减退(64%)。体温调节异常者，经实验室检查(细菌培养及血常规等)证实均未发现明显感染依据。转归：21例转回专科继续康复治疗，4例从ICU自动出院。表1颈髓损伤后并发症及处理措施(略)

　　讨论

　　脊髓损伤后，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。由于CSCI患者损伤平面高，常引起除神经功能障碍以外的许多并发症，是患者致死的重要原因，其死亡率可高达55%[2]，因而对并发症的处理直接关系到其预后。

　　在我们观察的病例中，电解质紊乱最常见，包括低钠血症和低钙血症等，特别是低钠血症的发生率高达100%。其可能的机制有[3]：异常的钠丢失使机体总钠量减少，如抗利尿激素的异常分泌;肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经的影响;过量自由水稀释了机体总钠储量等。一些患者的低钠血症十分顽固，每日补钠量可高达135g，可能与发生脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)有关，常需使用垂体后叶素控制。通过使用垂体后叶素控制尿量以及严密监测和适时补充，电解质紊乱不难纠正，但有的患者低钠血症会持续较长时间。

　　颈髓损伤特别是C4以上患者，由于呼吸肌无力、膈肌收缩功能障碍、咳嗽能力减弱致排痰困难都会导致通气障碍;多发伤合并肺挫伤或ARDS以及深静脉血栓形成发生肺栓塞的患者都能引起呼吸衰竭。本组25例中有16例发生呼吸衰竭，发生率较高，可能与损伤节段高、合并其他创伤有一定关系。通过胸部物理治疗、纤维支气管镜吸痰、气管插管、气管切开、机械通气等措施，呼吸衰竭常能纠正。本组C4以下节段损伤共21例，全部成功脱机。但C4及其以上节段损伤共4例，脱机十分困难，仅1例成功脱机并拔除气管导管。

　　CSCI患者交感神经和迷走神经张力之间失去平衡，交感神经张力低而迷走神经功能相对亢进，引起循环系统不稳定。主要表现为低血压、心动过缓，特别是体位变化或在吸痰等操作期间。同时还可出现心电图异常改变，如T波改变、ST段压低、QT间期延长等。在本组病例中，分别有52%和48%的患者发生低血压和心动过缓。其中发生心动过缓渐至心跳骤停6人次。由于ICU具备连续、动态、实时监测的优势，均及时发现并成功复苏。我们认为，对于血压持续偏低者，可用小剂量的升压药物微泵泵入维持血压;对于顽固性心动过缓者可持续使用异丙肾上腺素。

　　肺部和泌尿系是CSCI患者主要感染部位。肺部感染多因为排痰不畅所致;尿路感染常因尿潴留、尿液返流、留置尿管等引起。此外本组病例中有3例发生深静脉导管相关性感染。值得注意的是，CSCI患者所发生的感染经处理均相对容易控制，全身中毒症状也较轻，包括深静脉导管相关性感染等。虽然有资料显示[4]，CSCI后免疫功能降低，但近来一些证据表明[5，6]，迷走神经活动介导的“胆碱能抗炎途径”在调控全身炎症反应过程中发挥着重要作用。而CSCI患者的迷走神经功能相对亢进，可能有利于机体发挥其内源性抗炎保护作用。

　　CSCI的其它并发症包括消化机能障碍、体温调节异常、褥疮、深静脉血栓形成等，经相应处理后症状控制或好转。本组其中1例发生急性肾功能衰竭，经床旁肾脏连续替代治疗(CRRT)3天后肾功能恢复。而3例发生深静脉血栓形成的患者，经及时处理，未发生严重后果。

　　总之，从我们的观察中发现，进入ICU的CSCI患者一些并发症的发生率高于相关文献报告，可能与患者病情较重以及在ICU所得到严密监测有关。ICU提供的全方位密切监护为及时、合理处置CSCI并发症提供了保障，有利于其后期的康复治疗和提高生存质量。

　　【参考文献】

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