两种缝合方法修复闭合性跟腱断裂的临床研究

　　作者：高兴华，侯之启,林宇进，黄保华，郑民庆，陈 铭，刘永轶 作者单位：(广州医学院附属广州市第一人民医院关节外科,广东 广州 510180)

　　【摘要】 目的 探讨两种方法缝合闭合性跟腱断裂的术后疗效，为临床推广运用提供相应资料。方法 回顾对照研究2005年1月～2006年10月在我院骨科治疗的闭合性跟腱断裂25例，根据手术缝合方法不同分为Krackow方法组与改良Kessler方法组，用抗菌薇荞可吸收线(VICRYLR PLUS)缝合跟腱断裂部，术后小腿石膏固定共6周，同时行功能锻炼，随访术后并发症及疗效。结果 所有患者均获得随访，术后1年总体优良率均在92.31%，两组术后1年内并发症的发生率无明显差别(P>0.05),术后6个月内美国足踝外科功能评分(AFOAS)Krackow组较改良Kessler组高，两组有明显差别(P<0.05),术后早期(术后1年内)患者满意率前一种方法较好(P<0.05)。结论 临床上运用Krackow方法及改良Kessler两种缝合方法治疗跟腱断裂，术后早期都有良好临床疗效。运用Krackow缝合方法修复跟腱断裂，患者术后早期满意率高。

　　【关键词】 跟腱断裂;缝合;修复

　　Clinical study of two methods for suturing closed rupture of the Achilles tendon

　　GAO Xinghua,HOU Ziqi,LIN Yujin,et al.

　　(Department of Joint and Orthopaedic Surgery,First People Hospital, Guangzhou 510180,China)

　　Abstract: Objective To investigate the postoperative results of two methods for suturing closed rupture of the Achilles tendon,so as to provide theoretical basis for clinical application.Methods Twenty five cases of Achilles tendon rupture were reviewed from Jan.2005 to Oct.2006 in our hospital,divided into Krackow method group and modified Kessler method group.All ruptures were repaired with absorbable antimicrobic suturing material (VICRLR.PLUS),immobilized on legs by plaster cast for 6 weeks.Meanwhile,functional training was performed.Postoperative complications and curative effect were followed up.Results All cases were followed up for at least one year,with excellent rate of 92.31% one year postoperation.There was no statistical difference in complication rates within 1 year(P>0.05).AFOAS score in Krackow method group was higher than that in Kessler method group within 6 months postoperation,without statistical difference(P<0.05).Patient's satisfaction rate in Krackow method group was higher than that in Kessler method group in early stage (1 year postoperation),with significant statistical difference(P<0.05).Conclusion Both suturing treatments for closed rupture of the Achilles tendon have good clinical results.Patient's satisfaction rate is higher in the Krackow method group in early stage.

　　Key words:Achilles tendon rupture;suturing;repair

　　由于人们户外工作及体育锻炼机会的增加，闭合性跟腱断裂十分常见，发生率明显上升，流行病学报告高达18/10000[1]，严重影响人们的工作与生活。闭合性跟腱断裂，目前临床上主要有保守治疗、经皮手术及开放手术治疗。三种治疗方法各有优劣势，就疗效而言，都认为开放性手术修复效果好，术后并发症少，患者满意率高。不同缝合方法对跟腱愈合及临床效果有明显差别，为此我们对照研究Krackow法与改良Kessler法在临床上修复闭合性跟腱断裂的相关情况，进一步了解这两种方法在临床治疗闭合性跟腱断裂的优缺点，为临床上推广此两种方法提供一些可参考的资料。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组25例，男性17例，女性8例;年龄19～65岁，平均36.2岁。致伤原因：打球致伤21例，高处跳下或坠落1例，行走扭伤2例，楼梯踩空1例。左跟腱断裂7例，右18例;伤后至手术时间3小时～4周。既往并发症：伴糖尿病史2例，慢性跟腱炎1例，跟腱局部封闭2例。症状及体格查体：主诉伤时跟后剧痛或棍击感者23例;局部明显凹陷22例，Thompson’s征阳性23例，提踵试验阳性24例。

　　Krackow组13例，男性9例，女性4例;平均年龄35.6岁。横断4例，马尾状断裂9例;跟腱断裂分型Kuwada标准[2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。改良Kessler组12例，男性8例，女性4例;平均年龄36.5岁。横断2例，马尾状断裂10例;跟腱断裂分型Kuwada标准：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。两组在性别、年龄及损伤类型方面差别无统计学意义(P>0.05)。

　　2 方法

　　2.1 分组 根据手术先后按序采取2种方法交替手术。根据手术缝合方法不同，产生Krackow方法组及改良Kessler方法组， 使用改良Kessler缝合方法及Krackow法。

　　2.2 手术方法 跟腱内侧缘1cm做内侧纵行切口，锐性切开至跟腱断裂处腱外膜，不做层次间剥离。置膝、踝于30°～35°屈曲或跖屈位，找出并梳理跟腱残端，冲洗切口，彻底去除积血，不做残端切除。

　　使用Krackow法组要点：用10抗菌薇荞可吸收线(VICRYLR PLUS)从跟腱近端一侧进针，锁边编织缝合跨过断端至远端，同法返回至近端打结，到跟腱两断端各1.5cm;两端加强缝合横断型和止点部撕脱直接对端吻合，马尾状断裂通过调节踝屈曲做断端0.5cm左右的重叠编织缝合。彻底止血，再次冲洗切口，1号丝线缝线缝合腱外膜，仔细对合皮下组织和皮肤。

　　使用改良Kessler方法组要点：跟腱断裂部用10 VICRYLR PLUS沿跟腱近端一侧进针至对侧，跨过两断端至远端横行至对侧，返回近端打结，各1.5cm，1号丝线端端垂直缝合，使所有线结包埋于断端。

　　2.3 术后处理 术后即刻小腿石膏固定踝关节于跖屈位,跖屈角度为跟腱缝合后膝伸直、跟腱无张力时的踝跖屈度;抬高患肢，使膝呈30°屈曲位放置。术后2周拆线，小腿石膏固定共6周，跖屈位石膏夹板固定2周，2周后改为中立位石膏托再固定4周后去除。

　　功能锻炼分4个时段进行：(1)术后第1 天开始主动足趾和股四头肌功能练习，主要是床上跖趾关节和膝关节屈伸活动，但膝不可完全伸直;第3～5天后切口无渗血，每次更换敷料时做一次固定位至中立位的踝关节被动伸屈活动;第7～9天后局部肿胀消退，双拐不负重行走;(2)2周后改用小腿石膏托再固定4周，期间踝关节不负重屈伸运动;(3)6周后去石膏托高鞋跟扶拐练习负重行走,逐渐放低鞋跟,做踝关节活动度练习、腓肠肌及功能锻炼;(4)术后3个月开始全足平地行走,并逐渐慢跑训练,恢复肌力,6个月后开始跳跃练习,恢复肢体柔韧性。

　　3 病例随访

　　术后第6周、12周、6个月及第12个月通过患者返院复诊或电话随访，并记录术后并发症情况及术后疗效。疗效均采用美国足踝外科功能评分标准(AOFAS评分)[3]及ArnerLindholm[4]标准评定。

　　4 观察指标

　　4.1 术后并发症的发生情况，观察局部伤口、跟腱愈合情况及术后踝关节功能。

　　4.2 随访评分，美国足踝外科功能评分标准(AOFAS评分)及ArnerLindholm标准如表1。

　　ArnerLindholm参考标准：优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少小于健侧1cm，踝背伸或跖屈减少<5°;良：患者轻 度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少小于健侧3cm，踝背伸减少在5°～10°之间，跖屈减少5°～10°之间;差：患者明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少>3cm，踝关节背伸减少>10°，跖屈角减少>15°。

　　4.3 患者功能及满意率调查。最后随访时患者对术后恢复情况的主观感觉，对手术的满意程度，分别计为总体满意、一般满意及差3种情况。表1 改良踝关节功能评分

　　因素分数行走疼痛不疼(10)行走时能忍 行走时明显受疼痛(5)疼痛(0)下肢畸形 无(10)有(0)单足跟站立>10s (10) >3s (5)3s(0)单足跳 正常(10)能，但较正 不能(0)常差(5)腓肠肌萎缩 无(10)2cm(5)>2cm(0)运动缺陷被动背伸缺陷无(10) 达5°(5)>10°(0)被动跖曲缺陷无(10)达5°(5)>10°(0)被动背伸增加无(10)>5°(0)病人满意评分优(20) 好(10)一般(3)总分优(90～100) 好(80～89)一般(70～79)

　　5 统计学处理

　　所有数据均采用SPSS 12.0统计软件处理，小样本计数资料发生率用四格表χ2检验，λ=1,P<0.05,差异有统计学意义。用构成比等级资料数据均采用构成比(n1/N)表示。各组行Wilcoxon秩和检验,考察两总体分布位置方面的差异，差异有显著性(P<0.05)。

　　结 果

　　1 本组25例均按时获得随访。术后并发症发生情况(表2)：(1)跟腱再断裂3例，分别发生于术后第7周、3个月及12个月，均行二次手术治疗;(2)切口感染2例，发生于术后第5～7天，术前均有浅表皮擦伤，经更换敷料和抗生素应用，切口愈合，但1例遗留跟腱与皮肤黏连;(3)跟腱黏连2例，1例于术后10个月行黏连松解术，1例因功能影响较小，给予理疗。切口愈合不良6例，经换药观察，切口Ⅱ期愈合。跟腱再次断裂及切口感染等相关并发症，两组方法差异无显著性(P>0.05)。2 术后随访AFOAS评分结果(表3)。

　　3 术后1年患者临床疗效(表4)：Krackow方法组总体优良率为92.31%,而改良Kessler方法组为100%(P>0.05)，两组方法均可以使跟腱正常愈合，且优良率较高，无明显差异。患者满意率调查结果：Krackow方法组总体满意率为76.92%，改良Kessler方法组为66.67%(P<0.05)，说明患者运用Krackow方法缝合的跟腱整体满意率要好。表2 术后两组方法并发症发生率表3 术后早期足踝外科功能评分表4 用ArnerLindholm法评定疗效

　　讨 论

　　长期以来，采用开放的手术方式治疗急性闭合性跟腱断裂疗效不一，影响了功能的恢复及患者的生活质量，特别是对于功能恢复要求较高的体育工作人员来说，更具有挑战性。Garden等[5]的研究，跟腱断裂后1周内手术治疗的效果要好于1周以上。根据跟腱愈合特点进行分期系统的功能锻炼非常有意义[6]，术中良好的缝合技术是保证术后早期功能锻炼的充分条件，修复断裂的跟腱从单纯的Bunnell或Kessler端端吻合，到更复杂的利用3股、6股缝合技术，手术缝合方式多种多样，国内外许多临床工作者在跟腱断裂缝合技术方面有不同研究与尝试，并取得了一定的效果。

　　运用改良Kessler方法缝合跟腱取得良好手术效果[7，8]。在临床上运用Krackow缝合方法修复跟腱断裂报道甚少。本组25例中，根据缝合方法不同分为两组进行回顾性病例对照研究，跟踪随访术后1年的疗效，发现2种方法在术后并发症发生率无明显差异(P>0.05)，但在两组病例中改良Kessler组并发症发生绝对数较前者明显多，达8例/次，而Krackow组只有5例/次，可能由于本组研究中样本量少的原因，导致两组并发症的发生率无明显差异。术后6个月以前临床疗效发现Krackow组优良率较高，患者满意程度较高。分析原因主要是由于缝合技术良好，有足够的缝合张力进行早期的功能锻炼，使患者心中的恐惧心理得到释放，能够主动地配合医务人员进行功能锻炼，并且按计划科学的实施功能锻炼。术后1年复查，患者临床疗效评定优良率均非常高，两组差异无显著性，说明两种方法均能有效治疗跟腱断裂，但患者的满意程度Krackow组明显高于Kessler组，主要是与患者心理有关，由于术后早期功能锻炼给患者建立了自信心，最后患者总体满意率提高。

　　跟腱断裂的缝合方法很多，对新鲜性闭合性跟腱断裂。断端呈马尾状撕裂，如果修剪断裂末端至平整后直接缝合，易引起跟腱缩短，影响功能恢复;断端直接缝合，间断缝合亦易引起撕裂，缝合不牢固，张力差。运用Krackow方法缝合把断裂腱纤维远近端分别梳理分束，用可吸收缝线在边缘绕圈编织成腱束缝合，再两两束间缝合，不会引起跟腱短缩，且断端梳理光整，更易于使断端各个部分处于同一张力情况下缝合，对于部分跟腱断裂者更佳，不影响跟腱整体，可修复至原有长度，而且两断端无裂隙，在同一水平面愈合，术后不易发生再次断裂。用可吸收缝线缝合，跟腱术后愈合第8周时缝线开始吸收，有利于跟腱血运重建，减少跟腱瘢痕化所形成的肥大，促进功能的恢复，并减少术后跟腱再发断裂。

　　而改良Kessler法缝合联合断端间端缝合，使缝合处光滑平整，增强手术缝合张力，为术后早期有控制地被动活动创造条件，跟腱功能恢复好。但由于其早期的抗张力有限，所以早期被动活动应在严格监督及指导下进行，避免在锻炼时发生肌腱缝合处断裂。Richardson等[9]采用改良Kessler缝合方法治疗跟腱断裂，经平均4年随访,根据AOFAS踝足评分，29例评分>90分,23例恢复伤前运动及生活,无跟腱断裂,周围神经损伤及深部切口感染等并发症。

　　我们认为以上两种方法缝合均适合跟腱断裂的缝合，能满足腱内愈合的要求。对于Krackow方法适用马尾状的残端，做绕圈编织后可以直接缝合，术后早期可适当固定，可以指导患者做一些相对积极的功能锻炼，有利于跟腱的恢复。对于马尾状的断裂，临床上有采用保守治疗的方法，认为保守治疗效果好。Kellam等[10]综述了609例跟腱断裂病例，通过手术和保守治疗进行对照研究发现，手术治疗后跟腱再次断裂的发生率仅为1%,而后者却高达18%,所以我们认为有马尾状断裂的手术指征应该手术治疗。改良Kessler方法适合腱断端整齐的残端，对腱周组织损伤小，但术后功能外固定时间要相对较长，术后功能锻炼不能激进。两种方法都可以用于治疗跟腱断裂，各有适应证，均可达到良好的临床疗效。

　　【参考文献】

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　　[4]Arner O,Lindholm A.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: a study of 92 cases[J].Acta Chir Scond,1959,116(S239):1-51.

　　[5]Garden DC,Nobel J.Rupture of the calcaneal tendon: the early and late management[J].Bone and Joint Surg(Br),1987,69(3):416-420.

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　　[10]Kellam JF,Hunter GA,McElwain JP.Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture[J].Clin Orthop Relat Res,1985,(201):80-83.