复合BMP2同种异体深冻骨联合钢板治疗复杂胫骨平台骨折的研究

作者：蒋 清1，胡懿郃1，魏利成2，张轶群2，扈应轩2，尹建文2    作者单位：(1.中南大学湘雅医院骨科，湖南 长沙 410000;2.邵阳市第一人民医院骨科，湖南 邵阳 422000) 　　【摘要】  目的 探求复合骨形态发生蛋白2(BMP2)同种异体深冻骨联合钢板治疗胫骨平台骨折的疗效。方法 2002年8月～2008年12月应用复合BMP2同种异体深冻骨联合钢板治疗胫骨平台骨折102例。结果 所有病人术后随访7～29个月，均骨性愈合，平均骨性愈合时间为32周。结论 复合BMP2同种异体深冻骨联合钢板治疗胫骨平台骨折，安全、低免疫排斥反应、生物相容性好，对促进骨愈合疗效可靠。

　　【关键词】  胫骨骨折;异体骨;骨形态发生蛋白2

　　AFrozen allogenic bone composited with BMP2 and steel plate for treatment

　　of tibial plateau fracture

　　JIANG Qing,HU Yihe,WEI Licheng,et al.

　　(Department of Orthopaedics,First People Hospital of Shaoyang，Shaoyang 422000,China)

　　Abstract: Objective To discuss the effect of frozen allogenic bone composited with bone morphogenteic protein2(BMP2) and steel plate in treatment of tibial plateau fracture.Methods From Aug.2002 to Dec.2008，102 cases of tibial plateau fracture were treated with frozen allogenic bone composited with BMP2 with steel plate.Results All the cases were followed up for a mean time of 14.7 months(range，7 to 29 months).All patients obtained bony union，a mean time of 32 weeks (ranging 24 to 38 weeks).Conclusion Frozen allogenic bone composited with BMP2 combined with steel plate has good biocompatibility without immunological rejections.It can be safely used in the treatment of bone nonunion and has reliable effects on promoting bone healing.

　　Key words:tibial fracture;allogenic bone;bone morphogenetic protein2

　　胫骨平台骨折约占全部骨折的4%[1]，其中以粉碎性骨折居多，闭合复位困难。对于Schatzker分型Ⅲ型以上复杂胫骨平台骨折的患者常需内固定并植骨，其中自体髂骨植骨治疗早已得到充分肯定，但是来源有限，给患者带来附加的创伤。故近年来临床应用同种异体骨的在逐年增多，本文就我院在2002年8月～2008年12月应用同种异体深冻骨复合骨形态发生蛋白2(BMP2)联合钢板内固定治疗的胫骨平台骨折进行回顾性总结分析研究。

        临床资料

　　1 一般资料

　　本组共102例，男性81例，女性21例;年龄10～65岁，平均38.5岁。Schatzker分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型29例，Ⅴ型22例，Ⅵ型12例。致伤原因：道路交通伤80例，重物砸伤16例，机器绞轧、碾压伤3例，高处坠落摔伤3例。开放性损伤14例，闭合性损伤88例;其中伴其它部位多发骨折5例;合并伤包括腓总神经损伤4例，血管伤2例。术前根据需要行CT、MRI检查，以明确是否合并韧带和半月板损伤。

　　2 治疗方法

　　硬膜外麻醉或者腰麻下，常规检查内外侧副韧带以及前后交叉韧带有无损伤，患肢驱血，常规经胫骨胫前外侧入路，沿胫前肌的前沿分离至平台的表面，注意保护髌韧带和外侧副韧带。明确骨折类型，如平台严重塌陷或者半月板损伤时可以切开关节囊进行探查，半月板损伤可以根据情况选择修补或者切除。对于劈裂和塌陷的关节面予以复位，复位后骨缺损用同种异体骨进行填充，并以克氏针对移位的骨块进行临时固定，以T形、L形或者GOLF钢板进行牢固固定。针对双髁劈裂或者塌陷可以采用辅助性内侧切口，但是两切口应该至少7cm以上才能避免皮肤坏死。合并血管损伤时需同时加用后侧切口来探查血管情况。对于发生交叉韧带的撕脱骨折，可以采用钢丝牵引固定于胫骨前缘的皮质外。固定结束后检查膝关节活动。术后当天即开始应用静脉泵以预防下肢水肿，术后2～3天开始持续被动活动器(CPM)活动锻炼。术后4周，根据X线上骨痂的形成情况指导部分负重，X线检查达到临床治愈后完全负重。本组102例同种异体深冻骨植骨均购于山西奥瑞骨库，无菌冻干真空袋装，每瓶3g，每份所含BMP剂量9mg。

　　结 果

　　本组102例，术后随访时间7～29个月。总愈合率100%，平均愈合时间8个月(3～9.5个月)，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度、行走步态以及膝关节的稳定程度，采用Merchant标准综合评分，优69例，良22例，可9例，差2例;优良率89.64%。患肢膝关节功能恢复满意。4例术后伤口出现淡黄色渗液(5天和7天)，但伤口无感染，均I期愈合。典型病例

　　患者,男性,46岁,交通事故致左侧胫骨平台骨折1小时来我院就医。X线片示：左侧胫骨平台双髁劈裂塌陷骨折，骨折波及关节面(图1)，术前常规检查未发现韧带损伤。术后1周、24周常规行X线检查(图2、3)。

　　讨 论

　　1 胫骨平台骨折与骨移植

　　胫骨平台骨折属于关节内骨折，其功能恢复与关节面复位的精确度成比例关系，即关节面复位越精确，关节功能恢复越好。胫骨平台骨折治疗的目的是恢复关节的活动和稳定、完整的关节面，恢复下肢的正常力线，无痛的关节活动并减少创伤性关节炎的发生。影响其预后的主要因素有：(1)关节面塌陷程度;(2)骨折的分型;(3)软组织损伤的程度。Lachiewie等[1]认为胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素。Brown等[2]研究表明：关节面塌陷≥3mm时关节接触压力明显增加， ≤1.5mm时压力无明显变化。而Pauwels等[3]证实：单位面积的压应力增加是导致关节软骨变性的重要原因，最终导致创伤性关节炎的发生。术中应根据骨折情况选取螺钉和支撑钢板,以达到坚强固定，而对于关节面塌陷、胫骨平台下的骨压缩性缺损，除坚强内固定外,还应Ⅰ期予植骨(对于伴有炎症或严重污染的开放伤口，植骨应慎重)。对于塌陷的关节面一般给予骨折块撬拨复位，缺损区采用异种骨、同种异体骨或自体骨充填骨腔，并用器械顶实，使塌陷的关节面不再下陷，保持关节面平整应尽量修复;伴有撕脱骨块的韧带作Ⅰ期复位、固定，实质部分损伤以Ⅱ期修复重建为妥，交叉韧带损伤以Ⅱ期修复重建为妥。动力稳定结构股四头肌对维持股胫关系的稳定起了很大作用。胫骨上段是由松质骨及很薄的皮质骨包绕构成，若干骺端皮质已粉碎，压应力趋向偏移或弯曲，故仅用拉力螺钉或骨栓不能克服剪力和压应力，起“支撑”作用的支撑钢板远端的螺钉能阻止钢板的移动，支撑钢板不仅可以支撑骨皮质，且可以固定钢板近端的螺丝钉，而受到支撑的骨折片内的螺钉能阻止骨的移动。

　　2 植骨材料的选择

　　自体髂骨植骨治疗早已得到肯定，但自体骨移植也存在不足，最常见是供骨部位的并发症。Goulet等[4]报告髂骨取骨区出现并发症占30%，包括血肿、感染、慢性疼痛、血管神经损伤和尿道损伤，髂骨骨折等，取自体髂骨需另外作一切口，增加手术时间和出血量，且留下手术疤痕。本组病例应用异体骨块复合BMP，结果显示应用同种异体深冻骨植骨组全部愈合，表明植骨有显著疗效。同种异体深冻骨已经试验研究及临床应用，证实效果良好[5-10]。本组病例进一步证实了同种异体深冻骨的临床疗效及其安全性。同种异体深冻骨内含有从牛皮质骨中提取的具有高效诱导成骨活性的BMP，又具有良好骨传导及骨引导作用。同种异体深冻骨经过脱脂、脱蛋白等去抗原处理后，成为无免疫排异反应的良好载体。两者复合后，去抗原松质骨对BMP有良好的缓释作用，充分发挥了BMP的局部诱导成骨作用。而且同种异体深冻骨作为生物植骨材料，生物相容性好，易于适时吸收替代，是一种理想的植骨材料。在应用中注意以下问题：(1)植骨床和周围软组织须有良好的血供;(2)植入时与受区紧密接触，植于骨折线周围或填满空腔;(3)使用前勿用液体浸泡骨粒，植入后勿再冲洗，以免有效成分丢失;(4)手术方式及术后处理同一般自体髂骨移植。

　　3 康复治疗

　　术后的功能锻炼对于关节功能的恢复非常重要，应尽早开始患肢的主动功能锻炼，做到不用石膏或缩短石膏等的外固定期，有利于功能恢复。因此，笔者一般要求病人在术后第2天开始行股四头肌功能锻炼，2周后行连续被动运动(CPM)锻炼，以促使患肢早日恢复功能。

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