老年糖尿病患者伴骨折的围手术期治疗
发表时间：2010-03-29 浏览次数：454次
作者：杨旭辉 （重庆市丰都县人民医院，重庆 408200） 摘要: 收治老年糖尿病伴骨折30例，经过合理的术前、术中及术后血糖控制，正确的内固定物选择等围手术期处理，手术成功，疗效满意。
关键词: 糖尿病;骨折;内固定
我院自2000年1月～2005年1月共收治了30例糖尿病伴骨折病人，经过合理的围手术期处理，取得了满意的疗效，现报道如下。
临床资料
1 一般资料 本组30例中，男性14例，女性16例;年龄50～78岁，平均64岁。致伤原因:车祸伤20例，跌伤10例。骨折部位:肱骨外科颈骨折2例，柯氏骨折5例，股骨粗隆间骨折12例，股骨干骨折4例，胫骨干骨折3例，脊柱骨折4例;其中开放性骨折8例，闭合性骨折22例。
2 治疗方法 在血糖控制满意后，本组病人均在臂丛或硬膜外麻醉下进行手术，术前、术中各用1次大剂量广谱抗生素。对肱骨外科颈骨折2例，采用切开复位，T形钢板内固定;股骨粗隆间骨折12例，其中牵引对位后采用有限切开、中空加压螺纹钉内固定2例，DHS内固定10例;股骨干骨折2例行加压钢板内固定，2例行交锁髓内钉内固定;胫骨干骨折1例行交锁髓内钉内固定，2例近关节部位骨折行解剖钢板内固定;脊柱骨折3例行后路椎弓根螺钉系统内固定，1例行侧前方减压、髂骨块植骨融合内固定。柯氏骨折4例行切开复位克氏针内固定，1例行解剖钢板内固定。术后常规放置负压引流，预防感染治疗，同时控制血糖。
3 结果 30例伤口均甲级愈合，经1～4年随访，骨折全部骨性愈合，无严重并发症发生。按骨科常见部位骨折疗效评定标准［1］ ，治愈28例，好转2例，治愈率达93.33%。
讨 论
1 诊断 本组患者约30%术前未确诊糖尿病，均按WHO对糖尿病的诊断标准确诊［2］ 。糖尿病伴骨折的诊断应根据X线片作出判断。但值得强调的是，糖尿病性骨质疏松症，尤其在老年患者，没有明显的外伤史或遇到轻微外力即可发生骨折，脊柱、肋骨、髂骨、前臂下端、肱骨近侧端及股骨颈均是糖尿病性骨质疏松病人骨折的好发部位。不少病人单凭临床表现难以发现本已存在的骨折，需要更多地依靠客观检查，尤其X线检查，是确诊无明显症状老年糖尿病患者伴骨折的主要依据。
2 围手术期处理
2.1 术前评估及处理 医师应估计到手术创伤及麻醉药物 对糖尿病患者代谢的影响，合理应用降血糖药物，术前3天改用普通胰岛素皮下注射，根据血糖浓度调整胰岛素用量。同时注意纠正水、电解质紊乱和酸中毒，使血糖控制在8mmol.L以内，尿糖控制在±～+为宜，尿糖每增加（+），给普通胰岛素2～4 u 。术前应给予适量的抗生素预防感染，在抗生素的使用上应考虑到对厌氧菌的控制。
2.2 术中处理 糖尿病患者术中处理包括麻醉选择、血糖监控及术中使用抗生素。麻醉的选择尽量采取局麻、区域性阻滞、硬膜外麻醉。全麻对糖代谢影响较大，非用不可时，应避免用对碳水化合物代谢影响较大的药物。全麻后患者神志不清，必要时检测血糖，以警惕低血糖休克或高血糖昏迷的发生。大手术应建立2条输液通道，1条主要用于输注葡萄糖加胰岛素，视血糖高低调整胰岛素浓度及剂量，一般2～4g糖∶1u 胰岛素;另1条用于输注血液或其它液体。术中须随时监测血糖，留置尿管，定期监测尿糖，使血糖保持在7～12mmol.L，尿糖在±～+之间，术中应使用适量的抗生素，维持血中足够的抗生素浓度，以预防感染。
2.3 术后管理 糖尿病患者术后管理包括血糖控制、注意伤口感染发生、全身并发症防治以及围手术期护理。术后血糖控制与术中相同，进食后可改用长效胰岛素或口服降糖药。全身并发症的防治主要是防治心脑并发症、酮症酸中毒及高渗性非酮性昏迷，一旦确诊应及时处理，关键是迅速应用胰岛素，纠正糖和脂代谢紊乱，纠正脱水、电解质及酸碱平衡失调，及时处理休克、感染、脑水肿等诱因和并发症。本组无1例发生心脑及酮症酸中毒等并发症。围手术期护理主要包括心理护理、应用胰岛素时护理、输液时的护理、口腔及留置导尿的护理以及褥疮的预防、皮肤清洁护理等。
2.4 内固定物的选择 糖尿病伴骨折的病人，多合并骨质疏松症，给内固定带来一定的困难。我们在手术中发现，如果选用矩形直钢板螺钉内固定，由于关节部骨质过于疏松，尤其是老年患者，螺丝钉固定后极易松动及拔钉，使内固定失败。故我们对骨干骨折用钢板或交锁髓内钉内固定;对近关节部骨折，选用解剖钢板或“T”形钢板内固定，其螺钉固定方向在多个不同的平面上，骨端活动时对螺钉的受力不会集中在1个平面上，避免了应力集中现象，也就避免了拔钉、松钉现象。本组无1例发生内固定松动及拔钉现象。
参考文献:
［1］孙材江，彭力平.实用骨伤科手册［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2003.635.
［2］胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学［M］.北京:人民军医出版社，2003.70-71.
