三踝骨折治疗方法的比较：附86例报告
发表时间：2010-03-23 浏览次数：430次
作者：梁海群，冯浩伟，韩素花 作者单位：(武邑县人民医院骨科，河北 武邑 053400) 【摘要】 采用不同手术入路及固定顺序治疗86例三踝骨折，评价各种治疗的临床效果。三踝骨折外踝后外侧手术切口入路或内踝闭合及有限切口治疗三踝骨折，术后早期并发症少，值得推广。
【关键词】 踝关节;骨折;内固定
我科自2006年1月～2009年3月收治三踝骨折86例，为探讨手术治疗效果，笔者回顾分析外踝后外侧纵弧形切口及内踝拉力螺钉内固定，由外踝→后踝→内踝的固定顺序，并与传统手术方法治疗效果相比较，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 86例三踝骨折均为新鲜骨折，患者按Danis-Weber分类法，A型13例，B型16例，C型57例。86例依治疗方法不同分为A、B两组(表1)。开放性骨折9例，闭合性骨折77例。损伤原因：跌倒15例，道路交通伤52例，高处坠落伤19例。表1 两组病例一般临床资料比较(例)
性别男女 年龄(岁) <2020～60>60损伤类型(DanisWeber)A型B型C型A组271353236826B组321473547831
2 治疗 86例均采用切开复位内固定治疗。手术时机：44例水肿与皮肤张力性水泡已发生，手术推迟到伤后9～12天，42例在伤后8小时内进行。
A组：40例采用传统的手术方法，AO推荐以外踝外侧纵形切口暴露外踝，后踝依据术前定位骨块位置，采用跟腱后内侧或后外侧切口，以利于骨折的显露，有时要将跟腱Z型切开以暴露后踝骨折，内踝短弧形切口，暴露骨折固定。
B组：46例采取外踝后外侧纵弧行切口，显露外踝及后踝，解剖复位后，用1/3管形钢板固定外踝，后踝拉力螺钉固定。内踝借助C臂机透视下闭合复位及有限切口去除骨折端软组织及骨碎块后复位，继以加压螺钉固定。
3 结果术后随访时间10～20个月，平均16个月(结果见表2)。表2 三踝骨折手术治疗效果(例)
术后伤口情况感染坏死裂开愈合功能评定(苟氏标准)优良可差A组41332221350B组2*0*1*43*25*15*6*0*
与A组比较：(1)术后伤口情况对比：*P<0.01;(2)功能评定对比：*P>0.05
效果评价：包括术后早期伤口情况;正常愈合、感染，坏死，裂开。功能评定根据根据苟氏提出的标准[1](患者主观感觉、功能检查、X线检查等予以评定)。
讨 论
1 手术切口的选择与骨折的固定顺序 我们在治疗A组术中发现，有时单用外侧切口或内侧切口，后踝骨折很难复位，特别是伤后1周手术的患者，不得不采用跟腱后内侧或后外侧切口显露后踝。B组中采用外踝后外侧纵弧形切口，手术顺序：外踝→后踝→内踝，此切口可同时显露外踝及后踝，通过跟腱内、外侧与肌腱之间隙，避开胫骨后神经血管束或腓肠神经，显露后踝骨折处，直视下观察到后踝行骨折固定。外踝及后踝解剖复位后，借助C臂机透视，闭合或有限切口去除内踝骨折端软组织及骨碎块后复位，继以加压螺钉固定。
2 手术注意事项 踝关节损伤常伴有局部肿胀及表皮水泡，我们习惯于患者入院后以弹力绷带适度加压固定，抬高患肢，消肿治疗。如患者入院时骨折局部已出现显著皮下水肿或张力性水泡，则推迟至伤后9～12天后手术。我们治疗A组2例踝严重肿胀患者，关闭外侧切口有张力，以皮肤及皮下软组织覆盖腓骨钢板，切口开放，以庆大霉素敷料覆盖，无菌敷料包扎，延期关闭腓侧切口，其中1例仍不能关闭，行全厚皮片植皮，术后恢复可。B组治疗时，外踝及下胫腓关节的解剖复位是内踝闭合复位或有限切口复位的关键。
所有下胫腓联合分离的病例，在下胫腓联合上1.5cm处用皮质骨螺钉或拉力螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质，在足背屈90°的情况下，拧紧固定。螺钉方向由后向前25°～30°，平行于胫骨关节面，使分离的下胫腓关节获得解剖复位，固定10周后取出，防止下胫腓关节微动作用产生钉体断裂[2]。术后以石膏后托行踝关节固定，4～6周拆石膏后嘱患者行踝关节主动活动。
3 结论 采用外踝后外侧纵弧形手术切口入路、内踝闭合及有限切口治疗三踝骨折较传统方法具有以下优点：(1)外踝后外侧纵弧形手术入路，显露外踝及后踝，避免钢板直接置于切口下，减少术后伤口裂开造成内固定物外露、皮肤坏死、表浅和深部感染早期并发症;避免跟腱Z型切开以暴露后踝骨折;(2)内踝借助C臂机透视，闭合及有限切口拉力螺钉内固定，进一步减少破坏血运，有利于伤口的愈合;(3)对于年轻患者特别是女性，踝部美观及肢体功能恢复都起着积极的作用。此种手术入路及固定顺序，符合生物力学要求，且无并发症发生，疗效满意，有临床推广应用价值。
【参考文献】 [1]苟三怀.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗[J].中华骨科杂志，1993，13(4):276-277.
[2]倪斌斌,王栋梁,戴力扬.下胫腓联合损伤[J].创伤外科杂志，2006，8(3)：281-283.
