严重髋臼骨折早期全髋置换术效果观察

 作者：杨述华，叶哲伟，许伟华，李进，刘国辉，杨操，刘勇   【关键词】  髋臼骨折

　　摘要：  目的  探讨早期全髋置换术治疗严重髋臼骨折的疗效。方法  对17例髋臼骨折移位施行早期全髋置换术，关节置换手术时间平均8天（5~21天）。平均随访时间2.1年（1~6年）。结果  随访根据Harris评分，平均为82分（69~100分）。15例疗效为优良；1例发生异位骨化，随访时没有松动；1例发生髋臼杯严重中央移位。结论  对严重的髋臼骨折常规切开复位内固定术难以取得良好疗效，施行早期全髋置换术是有效的治疗方式，可获得无痛、活动自如的髋关节。该手术最好由对于髋臼创伤和全髋置换术经验丰富的骨科医生施行。

　　关键词：髋臼骨折；置换术；髋

　　Early total hip replacement without cement after severe acetabular fractures

　　YANG Shuhua,YE Zhewei，XU Weihua,et al.　　　(Department of Orthopaedics,Union Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan  430022,China)

　　Abstract:  Objective  To investigate effect of total hip replacement for severe fracture of acetabulum.Methods  Total hip replacement was carried out in 17 cases of severe fracture of acetabulum from 1997 ~2003.The 17 cases were followed up averaged 2.1 years.The period from fracture to operation averaged 8 days(5~21d).The operative indication were： splintered fracture inside the joint,damage of all the cartilage on the articular surface,compact of the femoral head,the sag which was refered to more than 40% of the articular surface of the acetabular bone.Results  The last followup gained 82(69~100) points according to the Harris score.The effects of the 15 cases were good.The heterotopic ossification took place in 1 cases.Until the last followup there was not a case of lossening of artificial joint.One case of displacement of the central acetabular cup was found.Conclusion For the patients with severe fracture of acetabulum total hip replacement is an effective method.

　　Key words:acetabular  fracture;replacement;hip

　　笔者1997~2003年间对17例髋臼骨折移位的患者施行了早期全髋置换术.并对其随访平均4.1年，15例疗效为“优”或“良”。认为对严重类型的髋臼骨折患者，常规切开复位内固定术难以取得良好疗效，施行早期全髋置换术是一条获得无痛、活动自如的髋关节的有效途径。　　　临床资料

　　1  一般资料

　　1997~2003年我院骨科对17例单侧髋臼骨折移位施行了早期全髋置换术。男性10例,女性7例;年龄26-69岁，平均53岁。15例有合并伤，包括4例闭合性头颅伤，2例因高处坠落致腹部损伤，3例胸部损伤，2例泌尿生殖器损伤，2例脊柱损伤，2例四肢损伤等。术前检查包括普通正位X线片和2张45°侧位骨盆平片及三维CT。平片直接测量骨折移位距离，平均13mm（5~35mm）。手术在伤后平均8天（5~21天）实施。早期全髋置换术的适应证包括：关节内粉碎性骨折（碎骨块≥10），股骨头嵌插和髋臼下陷波及＞40%的关节面和负重区。附加指征包括：先前存在的退行性关节炎导致的关节软骨丧失，髋关节不稳，股骨头脱位和粉碎性骨折，股骨颈骨折移位。附加标准是由患者病史和放射检查提示的骨质丢失程度。

　　2  手术方法

　　采用侧后方手术入路进行固定。对于双柱骨折的患者，早期采用前柱外固定，并向三方辐射切口。髂骨扩展切口用于前柱骨折并发髂骨后外侧广泛骨折脱位、股骨颈骨折完全脱位。移位的髋臼柱骨折以及髋臼横断骨折以持钩复位后多枚螺钉固定，螺钉长度可穿过髋臼。前柱粉碎性骨折用2mm的钢丝恢复髋臼周围的结构。对最复杂双柱骨折骨折碎片累及髂前上棘和髂后上棘，髋臼中央骨折，以持钩复位用拉力螺钉经皮固定。对超过40%髋臼关节面的后壁骨折施行自体骨移植，自体骨来自修饰过的股骨头。自体移植骨周围修凿一条弧形凹槽，充填至髋臼后壁。以撕碎的股骨碎片填充剩余的缝隙。髋臼锉进行髋臼准备，保留髋臼软骨下骨。选择较最终髋臼窝口径＞2mm的髋臼假体用于植入，以2、3或4枚螺钉固定。每块自体移植骨至少以1枚螺钉固定。对没有骨质疏松的年轻患者使用非骨水泥固定柄，有骨质减少的老年患者使用骨水泥固定假体柄。

　　3  术后处理与评价

　　患者术后在支撑或助步器的帮助下活动，6周后根据恢复情况增加负重，10周时拄拐行走。所有患者在术后6周、3月、6月、1年及以后每年进行疗效评价。评价标准包括临床和放射影像两部分：（1）临床评价包括髋Harris评分、疼痛评价、有关药物治疗问卷、活动能力、对助步器的依赖程度以及患者满意度。髋Harris评分分为4级，优：90~100分；良：80~89分；可：70~79分；差：<69分。（2）放射影像评价包括骨折愈合标准，以及根据Russotti和Harris提供的标准定量测量髋臼假体在中心、垂直方向的移位、髋臼角的变化。髋臼松动定义为在任何方向移位＞4mm，或髋臼外展角变化＞4°。早期术后髋臼间隙和晚期骨质溶解程度根据DeLee和Charnley描述的三区原则进行测量。根据术后放射影像提示的股骨头偏心程度评价聚乙烯的磨损。

　　结果

　　随访1~6年，平均2.1年。15例术后未出现疼痛，髋Harris评分为优良，13例恢复工作。年轻患者评分普遍较高，2例可正常行走或稍有跛行。本组17例临床疗效满意。放射影像提示6例髋臼骨折在术后6周愈合，11例12周后愈合；无1例延迟愈合或不愈合。1例出现了异位骨化。

　　术后6周髋臼杯的中央移位平均3mm（1~4mm），平均垂直移位2mm（1~4mm）。但在后继的检查中没发现进一步移位。并发症：1例深静脉血栓形成患者接受了短期的肝素治疗，1例术后3周后出现关节脱位，1例发生髋臼杯严重中央移位。

　　讨论

　　对于大部分髋臼移位性骨折，切开复位内固定术可提供好的疗效。但对于广泛髋臼或股骨头关节面压缩或破坏，以及严重粉碎性骨折和骨质疏松，即使达到解剖复位，预后也不好。Berry等［1］报道优秀或良好疗效的情况为：9例内壁骨折中的7例，101例后壁横断骨折中的74例，17例后壁加后柱骨折中的8例。效果较好的是：横断骨折18/19，后柱骨折10/11，前柱骨折7/9。故认为中老年骨质疏松患者创伤导致前壁骨折或后壁加后柱骨折的情况疗效不理想。