手术治疗老年股骨颈骨折临床观察

作者：张与平，莫润田，祁雄峰，叶 安，梁晚华    作者单位：东莞市虎门中医院骨科，广东 东莞 523938     【摘要】  目的 探讨内固定、人工股骨头置换和全髋置换在治疗老年股骨颈骨折中的价值。方法 对2005～2007年收治的127例60岁以上股骨颈骨折患者进行了随访研究，比较闭合复位内固定、人工股骨头置换和全髋置换术在手术时间、出血量、住院时间、术后1年和2年的功能评价、并发症以及二次手术率方面的差异。结果 闭合复位内固定组的手术时间、失血量、住院时间均为最低(P<0.05)，但卧床时间最长，并发症和手术翻修率最高，术后2年随访功能最差；全髋置换术卧床时间短，并发症和手术翻修率低，术后髋关节功能最好，但手术创伤较大，对患者身体一般状况要求较高；人工股骨头置换的手术创伤比全髋置换稍小，但并发症发生率、手术翻修率较高，术后功能比全髋置换差。结论 全髋置换治疗老年股骨颈骨折，特别是活动能力要求较高、期望寿命较长和身体一般状况好的老年患者，效果较好，值得临床推广。

    【关键词】  股骨骨折；内固定；人工髋关节；置换术；老年

    ZHANG Yuping,MO Runtian,QI Xiongfeng,et al.

    （Department of Orthopedic Surgery,Humen Traditional Chinese Medicine Hospital,Humen  523938,China）

    Abstract：  Objective  To study the effects of internal fixation(IF),femoral hemiarthroplasty(FHA) and total hip arthroplasty(THA) in treatment of femoral neck fractures in the elderly.Methods  A retrospective study was carried out in 127 elderly patients of over 60 years old of femoral neck fractures treated from June 2005 to March 2007.The differences of operating time,volume of bleeding,hospitalization time,function of joint both 1 year and 2 years post operation,complication and the rate of second operation among group IF,group FHA and group THA were compared.Results  In group IF,the operating time,volume of bleeding and hospitalization time were least,and the rate of complication and second operation was highest,while the function joint of 2 years after operation was worst.In group THA,the rate of complication and second operation was lower than that in group IF,and the function of joint was best,but the injury to the body was worse than that in group IF.In group FHA,the injury was less severe than that in group THA,while the rate of complication and second operation was higher than that in group THA,and the function of joint was worst.Conclusion  The hip arthroplasty is a reasonable treatment for femoral neck fractures in elderly,especialy those with high requirements of activity and long expected life time.

    Key words：femoral fracture;internal fixation;artificial hip joint;displacement;elderly

   老年人由于骨质疏松和反应能力较差，各种外伤均可导致股骨颈骨折发生。目前，外科手术治疗主要有3种方式：闭合或开放复位内固定、半髋置换和全髋置换。对于较为年轻的患者，为保全股骨头以最大限度恢复髋关节功能，往往采用闭合或开放复位内固定的方法，然而，对于老年性股骨颈骨折的处理，哪一种方式更为合理，目前仍存在争议。笔者通过对2005～2007年在我院接受手术治疗的60岁以上分别利用内固定(IF)、人工股骨头置换(FHA)和全髋置换(THR)的127例股骨颈骨折患者进行随访研究，比较三者在手术方式、住院时间、术后功能恢复、并发症、二次手术等方面的差异，现报告如下。

      临床资料

    1  一般资料

    病例选自我院骨科2005～2007年收治的60岁以上的股骨颈骨折患者127例，年龄60～89岁，其中60～70岁49例，71～80岁56例，81岁以上22例，平均72.5岁；男性48例，女性79例。左侧股骨颈骨折71例，右侧56例。致伤原因：跌伤75例，道路交通伤29例，自行车摔伤14例，坠落伤9例。损伤部位：头下型57例，经颈型31例，基底型39例。手术治疗方式：IF组41例，FHA组37例，THR组49例。

    2  治疗方法

    患者入院后行持续皮牵引或骨牵引(假体置换组一般用胫骨牵引)，完善各项检查，治疗合并的内科疾病，根据患者的一般情况选择连续硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。内固定患者平卧手术台，抬高臀部，在C形臂X线机监视下，用3颗松质骨螺钉平行穿过骨折线，对骨折加以固定。对髋关节假体置换患者采用连续硬膜外麻醉，取侧卧位，患肢在上，屈髋45°，采用Gibson后外侧入路，人工股骨头置换用AustinMoore型假体，全髋置换用Plus、Depuy和Link产品。

    3  研究内容

    手术时间、出血量、住院时间、下地时间、骨不连、股骨头无菌性坏死等并发症的发生率和二次手术翻修率。术后关节功能评价采用Harris评分系统。随访时间超过2年。

　　结  果

    1  手术及术后的恢复情况

    对各组患者手术时间、手术中的出血量、住院时间和下地时间进行总结。经F检验：手术时间和出血量均为内固定组最少，人工股骨头置换组次之，全髋置换组最多，差异有统计学意义(P<0.05)；住院时间内固定组最少，人工股骨头置换组与全髋置换组差异无统计学意义；下地时间内固定组最长(P<0.01)，其余两组差异无统计学意义见表1。

    2  术后1年和2年的功能评价

    采用Haris评分标准［1］，经秩和检验，全髋置换组术后功能状况优于其他两组，人工股骨头置换组则好于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

    3  术后并发症

    内固定组中有5例术后骨折不愈合，其中3例是由于内固定失败造成，5例发生股骨头缺血性坏死，8例再次手术治疗，均采用全髋置换术；人工股骨头置换组中2例术后1年内发生人工股骨头脱位，经闭合复位后卧床休息治愈，3例髋臼磨损严重，疼痛无法忍受，其中1例发生股骨头中心性脱位，另有2例发生假体松动下沉，均被迫改行全髋置换术；全髋置换组中3例发生脱位，其中2例由于早期过度运动引起，1例由于假体装置不当，髋臼外翻角>50°引起，4例均在局部麻醉下手法复位后卧床45天，随访期内未再发生脱位。全髋置换组有2例选择的假体过长，术后疼痛无法运动，经二次手术更换假体后治愈,另有3例2年后发生假体松动，需二次手术翻修，见表3。表1  老年股骨颈骨折患者手术及术后情况 表2  老年移位性股骨颈骨折患者术后Harris评表3  老年移位性股骨颈骨折患者术后并发症及手术翻修情况

    讨  论

    随着老龄人口的增多，髋部骨折的发病率和发病人数将大量增加，股骨颈骨折由于自身解剖结构的独特性而区别于其他部位的骨折。股骨颈的血液由小凹动脉、股骨干滋养动脉升支、旋股内侧和外侧动脉供应，尤其是旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉供应股骨头2/3～4/5的血液循环。因此，股骨颈骨折移位时一旦压迫旋股内侧动脉或其骺外侧分支，很容易导致股骨头的缺血性坏死，治疗上，对年轻的患者较多采用闭合复位内固定术，这种方法有利于减少对股骨头血液循环的破坏，保留股骨头，维持预后髋关节的功能。手术治疗的关键是早期、良好复位和选择合适的内固定器械［2］。国外的研究表明，早期复位可以缩短对血管的压迫时间，尽快恢复血供，减少缺血再灌注损伤的机会［3］。目前，AO松质骨螺钉是最常用的内固定器械，动力髋螺钉（DHS）也常用于一些骨折不稳定且需要坚强固定的病例。在较年轻的患者中，以上两种器械的螺纹可以起到加压的效果，但在老年人中，由于骨质疏松，几乎起不到加压的效果，为防止骨折不愈合，最好的加压方法是通过骨盆转子肌肉的收缩和负重锻炼。闭合复位内固定手术具有手术时间短、创伤小、对股骨头的血运破坏较少、骨折愈合后髋关节功能恢复好的特点。但本研究结果显示，内固定组Harris评分优良率不及关节置换组，原因主要是股骨头缺血性坏死、骨折不愈合再移位等并发症引起的髋部疼痛、畸形和功能受限。由于股骨颈部位剪切力较大，若螺钉放置不符合生物力学原理，过早下地锻炼可导致断钉，本组中4例内固定失败的患者就属于这种情况。同时，内固定组卧床时间明显长于关节置换组，增加老年人发生肺部和泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症的机会，增加65～80岁患者的术后死亡率［4］。半髋置换的手术时间、出血量要少于全髋置换，下地时间和全髋置换无明显差异，比内固定卧床时间明显缩短，减少了老年人由于长期卧床引起的并发症。术后功能短期随访结果也优于内固定组，同时也避免了内固定所带来的骨折不愈合、股骨头坏死、再次移位等问题。骨科并发症的发生率明显低于内固定组，但也带来了新的问题，如假体松动、感染，更常见的是髋臼磨损，严重的可发生髋关节中心性脱位。文献报道人工股骨头置换后5年随访，髋关节磨损高达64％［5］。本研究中，髋关节磨损率为13.5％（5/37），可能是随访时间较短的原因，但与国外一些研究中5％～26％的磨损率基本相符［6］。本组中5例磨损严重者均发生于年龄相对年轻、活动能力较强者。同样，老年人由于骨质疏松带来的成骨和破骨不平衡会造成假体固定不牢、易松动下沉的问题，本组出现2例，后经二次手术翻修成功。与全髋置换相比，人工股骨头置换手术创伤相对较少，可以应用于一些身体一般状况不佳、难以承受较大手术而且对活动能力要求不高的患者。全髋置换和人工股骨头置换一样，避免了一些内固定所带来的并发症，而且不存在由于髋臼磨损所带来的髋部疼痛、人工股骨头内陷而需要二次手术等缺陷，但仍然存在感染、假体松动和关节脱位等问题，在我国还存在着费用较高的问题。本组研究结果表明，虽然全髋置换的手术创伤明显大于其他两组，但术后随访功能明显好于其他两组，并发症和需要二次手术的比例明显低于其他两组。这与林朋等［7］研究的结果一致。目前，存在争议的是急性股骨颈骨折后采用全髋置换结果是否优于选择性应用于骨折前有髋部骨病的患者。股骨颈骨折最理想的治疗方式是解剖复位和牢固内固定。然而，其伴随的骨折不愈合和股骨头缺血性坏死以及由此带来的20％左右的翻修率困扰着患者和骨科医师。随着假体技术的发展、人工股骨头置换和全髋置换技术的成熟，假体置换成为了股骨颈骨折后的手术选择之一。本组研究结果表明，短期随访效果与内固定组比较，关节置换组虽然手术创伤大和感染机会增加，但术后功能好，并发症少，减少了二次手术的概率。内固定仍然是非移位性股骨颈骨折患者和相对年轻患者的首选治疗方式，即使手术失败，再进行全髋置换的效果仍然比较好。人工股骨头置换适用于年龄相对较大、对活动能力要求不高、身体状况不佳且不能承受全髋手术的患者。全髋置换适用于有原发髋关节疾病患者和较强活动能力的股骨颈骨折，尤其是头下骨折的患者。

    【参考文献】［1］Mahomed NN,Arndt DC,McGrory BJ,et al.The Harris hip score: cornparison of patient selfreport with surgeon assessment［J］.J Arthroplasty,2001,16(5):575-580.

［2］周智良,中华,欧阳林.不同手术方式治疗老年移位性股骨颈骨折术后疗效分析［J］.中华创伤杂志,2005,21(9):660-663.

［3］Bosch U,Sehreiber T,Krettek C.Reduction and fixation of displacedintraeapsular fractures of the proximal femur［J］.Clin Orthop,2002,39（9):59-71.

［4］Hudson JI,Kenzora JE.Eightyear outcome associated with clinical options in the management of femoral fleek fractures［J］.Clin Orthop,1998,34（8):59-66.

［5］Xu XX,Liu Y,Liu JG,et al.Prosthetic replacement in treatment of sub capital femoral neck fractures in the elderly［J］.Chin J Traumatol,2002,5(1):28-31.

［6］RodriguezMerchOn EC.Displaced intracapsular hip fractures:hemiarthroplasty or total arthroplasty［J］.Clin Orthop,2002,39(9):72-77.

［7］林朋，李子荣，杨连发老年重度移位股骨颈骨折的人工关节类型的选择［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(5):509-512.