肾损伤伴严重尿外渗的临床处理及随访

作者：葛成国 靳风烁 王洛夫 李彦锋 李黔生 万江华 兰卫华 梁培禾 孙中义    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，重庆 400042 　　【摘要】  目的 总结我科5年来收治的肾损伤合并严重尿外渗的处理及转归。方法 对21例肾外伤伴严重尿外渗患者，通过静脉尿路造影、CT、彩超等检查确诊后，18例入院后安放伤侧输尿管支架管引流尿液并进行随访行保守治疗，3例由于血流动力学不稳定行急诊手术探查。结果 21例肾外伤伴尿外渗患者17例（IV级损伤）保守治疗成功，随访5～46个月，肾功能均正常，无血尿、结石、肾性高血压等并发症的发生；3例急诊开放行肾切除术，1例Ⅱ期行部分肾切除术，所有需外科处理的患者均为高级别肾损伤IV或V级。结论 肾损伤伴严重尿外渗患者（IV级损伤）早期安放输尿管内支架经保守治疗多数可获良好疗效。

　　【关键词】  肾损伤 尿外渗 输尿管

　　随着交通或工业事故日益增多，肾外伤患者有明显增加趋势，肾外伤是泌尿系统损伤中很常见的一种，占所有创伤的1%～5%，占腹部外伤的8%～10%［1］。在泌尿外科损伤中，仅次于尿道损伤而居第2位。肾脏损伤按照其程度可分为1～5级，其中尿外渗在4～5级肾损伤中常见，目前有关肾损伤合并严重尿外渗的临床处理及转归缺乏临床分析研究资料［2］。现就我院2002年5月～2007年6月共收治肾外伤合并重度尿外渗患者21例分析报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　本组21例，男性14例，女性7例；年龄6～67岁，平均28.4岁。致伤原因：道路交通伤16例，高空坠落伤5例。其中左肾损伤13例，右肾损伤8例。临床表现为血尿、腰腹部胀痛，排除其他胸腹脏器并发症，如血气胸、腹腔实质脏器损伤、严重骨折等相应的临床症状和体征。

　　2  检查和治疗方法    　　本组均经严密观察生命体征，无急性持续性失血表现。21例肾损伤均急诊行泌尿系彩色多普勒超声及64排增强CT检查，发现肾实质裂伤超过皮髓交界处，并进入集合系统，肾周积液，部分造影剂外溢；12例行静脉尿路造影(IVU)检查发现造影剂外渗，4例行肾动脉数字减影造影(DSA)，发现除造影剂外溢外，肾动脉损伤2例；顽固性持续尿外渗无其他脏器或血管损伤患者均在输尿管镜或膀胱镜下行伤侧输尿管内安置内支架（双“J”管）引流术，术后严密观察病情。本组3例闭合性肾损伤并发腹壁脏器及肾蒂血管损伤，经密切观察发现生命体征不稳定，立即行开放手术探查；1例伤后虽经安放双“J”管，但经3周保守治疗，发现仍存在顽固性尿外渗。

　　结  果

　　21例肾外伤伴尿外渗患者经肾损伤伤情评估为Ⅳ～Ⅴ级，其中17例肾损伤伴严重尿外渗（Ⅳ级损伤）经安放双“J”管后尿外渗消失，保守治疗成功；3例严重肾损伤（肾蒂伤，Ⅴ级）生命体征不稳定，立即开放手术探查并行肾切除术。1例（Ⅳ级损伤）虽早期安置双J管，但伤后3周仍存在顽固性尿外渗，经开放探查发现肾脏下极碎裂伤且合并感染，行肾脏下极部分切除＋大网膜创面包裹及伤口引流术，术后1个月患者痊愈出院。所有患者出院后门诊随访5～46个月，肾功能均正常，无血尿、结石、肾性高血压等并发症的发生，无顽固性尿外渗再次出现。

　　讨论

　　1  肾外伤合并尿外渗的快速诊断    　　肾闭合性损伤后患者腰部出现疼痛，重者肉眼血尿严重，全身症状突出，彩超可对肾损伤的形态改变、后腹膜有无积液作准确诊断，而且快捷方便，可反复检查，适合疑诊肾外伤患者的筛选。计算机断层扫描（CT）是诊断肾脏损伤的重要检查手段，敏感性及特异性均优于静脉尿路造影检查(IVU)［3］。CT能提供肾脏裂伤的证据，是否存在活动性动脉出血，增强CT可清楚显示肾脏裂伤、鉴别是尿外渗还是肾脏周围出血以及肾实质节段性缺血等［4］，发现与损伤合并存在的肾脏病变（如肿瘤、重度肾积水）、健肾情况和腹腔其他实质性脏器损伤，还能提供肾脏邻近组织器官(如肝脏、脾脏、胰腺等)损伤的影像学证据。CT增强扫描对肾损伤严重程度判断准确、快速，可确定尿外渗范围，是选择治疗方案的重要依据［5］。本组21例均行增强64排CT检查，其对肾外伤合并尿外渗检出率为100%。彩超联合CT检查对肾损伤的诊断及进一步治疗、随访等具有指导意义。虽然静脉尿路造影在肾脏损伤中诊断地位不及CT，但大剂量IVU可确定健侧肾的存在与否及功能状况，显示肾脏实质轮廓以及集合系统情况、严重尿外渗程度及范围等。若非紧急情况，IVU不失一重要检查方法。

　　2  肾外伤分类情况    　　肾外伤按是否与外界相通分为开放性损伤和闭合性损伤。有作者将肾外伤分为轻度（挫伤、小裂伤）、中度（裂伤）、重度（碎裂伤及肾蒂伤）3类。我们习惯采用美国创伤外科协会肾损伤分级（5级分级标准）：Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿；Ⅱ级，肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤<1.0cm，无尿外渗；Ⅲ级，肾皮质裂伤>1.0cm，无尿外渗；Ⅳ级，肾实质裂伤超过皮髓交界处，并进入集合系统，肾段动静脉损伤；Ⅴ级，肾碎裂伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成［6］。

　　3  肾外伤合并严重尿外渗的处理及随访    　　肾外伤合并严重尿外渗是泌尿外科急症，常为肾损伤程度Ⅳ～Ⅴ级，如何准确地进行决策诊疗关乎患者生命、保肾可否成功，不适当探查可导致高肾切除率的发生，而不安全地保守治疗危及患者生命，从而成为临床处理难题［2］。我院5年来收治严重肾损伤共86例，其中合并严重尿外渗21例，发生率为24.42 %。    　　肾外伤合并轻度尿外渗，排除合并其它脏器损伤的患者，如生命体征平稳，保守治疗已取得共识［7］；合并严重尿外渗患者，肾实质撕裂超过皮髓交界处，并进入集合系统，评估伤情应为Ⅳ级或以上损伤，性质多较严重复杂，是保守还是手术探查，尚缺乏循证医学的支持，临床面临两难境地，重度肾损伤伴严重尿外渗的治疗是否能避免开放探查仍存在争议［6］。Alsikafi等［2］认为除外合并腹部或肾蒂血管损伤、生命体征稳定的情况下，非手术疗法治疗尿外渗多可获良好效果。本组18例均经输尿管早期 (入院即日或次日) 即安放输尿管支架管（双J管），充分引流尿液，除1例顽固性尿外渗需Ⅱ期处理外，均达到Ⅰ期康复。随访5～46个月，肾功能均正常，无血尿、结石、肾性高血压等并发症的发生，肾损伤并严重尿外渗患者经评估全身伤情状态下，早期立即安放双“J”管可望取得良好效果。通过本组资料分析，我们认为通过严密观察患者生命体征，早期内引流保守治疗保存伤肾是多数肾损伤合并显著尿外渗患者的理想处理方法。

【参考文献】　　［1］Lekas A,Fokitis I,Lefakis G,et al.Renal trauma: our experience in the diagnosis and treatment of renal injuries in the past decade［J］.Urology,2006,68(S1):167.

　　［2］Alsikafi NF,McAninch JW,Elliott SP,et al.Nonoperative management outcomes of isolated urinary extravasation following renal lacerations due to external trauma［J］.J Urol,2006,176(6):2494-2497.

　　［3］Kawashima A,Sandier CM,Corl FM,et al.Imaging of renal trauma: a comprehensive review［J］.Radiographics,2001,21(2):557-574.

　　［4］Cannon GM,Polsky EG,Smaldone MC，et al.Computerized tomography findings in pediatric renal traumaindications for early intervention［J］.J Urol,2008,179(3):529-533.

　　［5］熊恩庆,赵新求,李为兵,等.161例肾损伤的处理［J］.中华泌尿外科杂志,1999,20(3):80-82.

　　［6］Sagalowsky AI,Peters PC.Genitourinary trauma.In:Walsh PC,Retik AB,Vaughan ED Jr,et al.Campbell's urology［M］.7th ed.Philadelphia: Sounders,2001.3085-3120.

　　［7］Henderson CG,SedberryRoss S,Pickard R,et al.Management of high grade renal trauma. 20year experience at a pediatric level I trauma center［J］.J Urol,2007,178(1):246-250.