严重肝损伤围手术期纠正凝血功能障碍67例分析

作者：穆振国，曹广涛，王新伟，王海水，郭见光    作者单位：日照市中医医院普外科，山东 日照 276800 　　【摘要】  目的 探讨纠正严重肝损伤围手术期凝血功能障碍的方法。方法 回顾性分析2001年8月～2008年7月收治的67例Ⅲ～Ⅵ级肝外伤患者，按术前、术中、术后不同比例输注全血、浓缩红细胞、血浆、新鲜血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物和纤维蛋白原;配合注射立止血、纠正低体温、纠正酸碱中毒、纠正低钙血症等综合措施。结果 65例围手术期凝血功能获改善，治愈61例，死亡6例。结论 围手术期合理补充血液及凝血因子是提高肝损伤合并大出血救治成功率的重要措施。

　　【关键词】  肝损伤;凝血功能;手术

　　Adjustment of coagulation during perioperative period of severe liver injury  MU Zhenguo,CAO Guangtao,WANG Xinwei,et al. (Department of General Surgery,Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine,Rizhao 276800,China)

　　Abstract: Objective To discuss the methods of adjusting coagulation during perioperative period of severe liver injury.Methods The clinical data of 67 cases of severe liver injury(AAST: grade III to VI) from Aug. 2001 to Jul. 2008 were analyzed retrospectively.Different proportion of WHB(whole human blood),CRC(concentrated red cell),blood plasma,fresh platelet,cryoprecipitate,PTC(prothrombin complex),and fibrinogen were injected during perioperative period with the compositive measures of aprotinin/reptilase injection.Hypothermia,acid base imbalance,hypocalcemia were corrected.Results Positive outcome was observed in 65 cases undergoing adjustment of coagulation during perioperative period.The 61 cases were cured,and 6 patients died.Conclusion It is an important measure that complementing blood and coagulation factors reasonably during perioperative period to enhance the success ratio in the treatment of liver injury with severe bleeding.

　　Key words:liver injury;coagulation;surgery

　　严重肝损伤出血量大，伤情复杂，死亡率高，围手术期极易并发凝血功能障碍，导致整个抢救失败。我们总结了近7年严重肝损伤围手术期纠正凝血功能障碍的经验，现报告如下。

      临床资料

　　1 一般资料

　　按照美国创伤外科学会(AAST)1994年分级标准，选择2001年8月～2008年7月我院收治的Ⅲ～Ⅵ级肝外伤病例。本组男性46例，女性21例;年龄19～67岁，平均43岁。ISS 27～72分，平均35分。致伤原因：道路交通伤43例，高空坠落伤18例，挤压伤6例;合并严重多发伤23例。围手术期失血量2000～11000ml，平均4200ml。伤后至初次手术时间30分钟～8小时，平均2.5小时。

　　2 血液及凝血因子输注方法

　　(1)输注全血、浓缩红细胞、血浆，目标：外周血红细胞数3.0～4.0×1012/L，血细胞比容30%～40%，血红蛋白90～110g/L。中心静脉压在4～10cmH2O。术前、术中全血和血浆输注比例：2：1～2;浓缩红细胞与血浆输注比例为1：1～2;术后如果没有明显的活动性出血，浓缩红细胞和血浆输注比例：1：2～3;(2)输注新鲜血小板，目标：手术前和手术中外周血小板计数50～100×109/L。而手术后只要无明显活动性出血，允许血小板在40～60×109/L之间波动;(3)补充冷沉淀、凝血酶原复合物和纤维蛋白原，目标：凝血酶原时间(PT)10～16秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)30～45秒，纤维蛋白原(Fib)>1.5g/L。其输注比例1U：300U：2g;(4)如果手术时间较长，手术中纤维蛋白原﹤0.5g/L，可静脉注射立止血2000U，以预防纤溶亢进引起的出血;(5) 纠正低体温：保持室温﹥28°C，手术床置加热毯，所有输注的液体(血小板除外)全部加热;(6)纠正酸、碱中毒;(7)纠正低钙血症;(8)术后抗凝治疗：术后2～3天(PT正常后)开始口服肠溶阿斯匹林，每次25mg，3次/d，连续2～3周;注射低分子肝素钙5KUqd，连续1～2周。

      结 果

　　本组平均输注全血400ml，浓缩红细胞16U，新鲜冰冻血浆2600ml，血小板6.5×1011个，冷沉淀6U，凝血酶原复合物1800U，纤维蛋白原8g;术后PT恢复至正常时间24～72小时，平均48小时;血小板(PLT)回升至50×109/L以上时间8～48小时，平均32小时。本组治愈61例，死亡6例(死于合并伤)。65例围手术期凝血功能获改善，1例出现肝内假性动脉瘤并继发性出血，经介入治疗治愈。1例出现外周型神经脱髓鞘病变，经保守治疗好转，无血栓性并发症。围手术期凝血指标变化见表1。表1 围手术期凝血指标的变化

　　血小板(PLT)平均值纤维蛋白原定量(Fib)平均值PT平均延长秒(较正常值对照)APTT平均延长秒(较正常值对照)3P试验手术开始47×109/L0.60g/L1223(-)手术结束41×109/L0.70g/L817(-)术后24h67×109/L1.26g/L45(-)

　　讨 论

　　1 严重肝外伤与凝血功能

　　患者早期出现凝血功能障碍是因为大量失血造成血小板、凝血因子的丢失以及由于复苏输入大量的晶体、胶体，包括不含血小板和凝血因子的浓缩红细胞，导致凝血因子和血小板稀释;休克、输注低温库血及液体、手术过程中的热量丢失，引起低体温、酸碱失衡和低血钙，前者可造成血栓素B2产生障碍，诱发血小板释放肝素样因子，影响血小板的形态和功能，降低凝血酶的活性。另外，严重肝外伤本身、术中多次或长时间阻断肝门、休克所致肝组织缺血低氧和再灌注损伤等造成肝功能不全，加重了凝血障碍的发生。肝脏受损时首先是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成减少，以因子Ⅶ缺乏出现最早最严重。肝功能严重受损者，因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ以及纤维蛋白原水平显著降低，临床表现为出血和凝血困难。因此，严重肝外伤死亡率极高。Rotondo等[1]统计的495例病人中死亡率为44%，并发症发生率39%。近年来由于损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)的成熟和纠正凝血功能障碍技术的提高使得这类病人抢救成功率大大改善，本组病例就说明了这一问题。

　　2 术前纠正凝血功能障碍

　　首先必须说明：围手术期纠正凝血功能障碍是一贯穿始终的理念，不能因术前凝血障碍未纠正而延迟手术。要尽量缩短手术准备时间，如果条件允许，创伤早期即可开始纠正凝血障碍[2]。必须预先判断而不是在病人生理耗竭时才被迫纠正，初期复苏扩容应尽早输注血液制品，提高其输注比例;注意手术室升温、病人躯体保温、输注液体加温等环节。我们体会：建立医院内严重创伤的特殊供血机制，第一时间做好成套血液制品的供给[3]，实施损伤控制性手术，重视预防和纠正低体温是成功的关键。血液方面的术前准备包括两方面：一方面要提高有效循环血量，改善重要脏器功能;另一方面要改善凝血功能，包括补充凝血底物(血小板和纤维蛋白原)和补充凝血因子(新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀或活化Ⅶ因子)，主轴线是调整的基础，以保障有效循环和携氧[4]。新鲜冰冻血浆含有全部凝血及抗凝因子，是改善凝血最理想的物质。一般认为给予新鲜冰冻血浆1ml/kg可以提高凝血因子及抗凝因子水平1%～2%。但是对于凝血严重障碍的患者，大量应用新鲜冰冻血浆存在高容量负荷的风险，所以输注凝血因子和血小板与输注全血、浓缩红细胞、血浆同步进行。各种凝血补充物比例大致为：血浆400ml/冷沉淀1U/纤维蛋白原2g/凝血酶原复合物300IU。血小板用量的计算依据：给予2.5×1011个/m2体表面积血小板，可使血小板增加12.5×109/L[5]，目标：PLT 50～100×109/L。凝血因子补充的量可依据PT、APTT、Fib检测结果进行粗略估计，每2g纤维蛋白原可使血浆中Fib提高0.5g/L，目标：PT 10～16秒，APTT 30～45秒，Fib>1.5g/L。

　　3 术中纠正凝血功能障碍

　　严重肝外伤术中通常伴有较多的失血、失液和组织水肿。血浆和凝血因子的丢失远远大于红细胞的丢失，所以要提高血浆、凝血因子的输注比例，浓缩红细胞代替全血输注时更应该增加血浆的比例,成人出血2000ml，新鲜血浆应按20ml/kg输注[5]。补充凝血因子应注意与输血速度相匹配，不能因为血管通路不足而只输入全血或浓缩红细胞。术中失血、输血量较大时要成倍提高冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物的输注比例，还要保持血小板≥50×109/L。手术中每30分钟监測一次外周血红细胞数、血红蛋白量、血细胞比容、血小板计数、APTT、PT和纤维蛋白原定量，以判断病人的凝血因子是否足够。要注意给予足量的Ca++，防止因低Ca++加重凝血障碍。如果手术时间较长，纤维蛋白原﹤0.5g/L，可静脉注射立止血2KU，以对抗可能存在的纤溶亢进。

　　4 术后纠正凝血功能障碍

　　随着肝外伤出血的控制、休克的改善、低体温的纠正，凝血指标逐渐改善。一般情况下术后24小时APTT即恢复至正常，48～72小时PT恢复正常，72小时以后血小板计数逐渐增加。多数患者1～2周后达到正常水平，在术后第1天，除了因子Ⅴ和因子Ⅶ外，其它凝血因子均恢复正常，Ⅷ水平明显升高，在一些患者中可超过500%。与此相反，在机体恢复的同时，滞留于组织间及血管内的大量液体被排出体外，血液的黏稠度、凝血因子含量迅速增加;因创伤而受损的血管内皮细胞，暴露了内皮下的胶原纤维和释放组织因子，启动内、外源性凝血系统;肝脏严重创伤、休克时的低血流灌注以及手术中较长时间的肝门阻断，导致缺血再灌注损伤、肝功能破坏，致使抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S的恢复相对较慢，一般到术后2周左右才恢复至正常水平。提示患者术后早期处于相对高凝状态，具有发生血栓的风险[6-10]。因而术后早期在没有明显出血的情况下，即使存在一定程度的凝血障碍，也不使用止血药物、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等，在凝血功能恢复后即应给予抗凝治疗。一般情况下术后2～3天,根据PT和APTT的监测结果，开始小剂量口服阿司匹林,每次25mg，3次/d，连续2～3周;注射低分子肝素钙5KU，每日1次，连续1～2周。新鲜冰冻血浆中含有全部凝血因子，因而在严重肝外伤术后的应用有一定的争议。我们认为新鲜冰冻血浆在提供促凝因子的同时，还含有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S等抗凝物质，可以纠正抗凝与促凝失衡，防止血栓形成。本组病人手术后1周之内应用不等量的血浆(200～1800ml)，未见血栓形成。

　　总之，严重肝外伤患者围手术期的凝血状态发生着巨大变化，临床医师必须预先做出判断而不是在患者生理耗竭时才被迫纠正，围手术期动态监测凝血功能的变化，在调整血红蛋白90～110g/L、血小板50～100×109/L基础上，根据不同时期凝血功能的监测结果选择补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀和纤维蛋白原。整个抢救过程始终注意纠正和预防低体温，以保证血小板功能和凝血酶活性;若手术时间长，纤维蛋白原﹤0.5g/L，应使用纤溶抑制药物治疗纤溶亢进;术后早期在没有明显出血的情况下保持相对低凝的状态，防止血栓性并发症的发生。

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