腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿修复胫前及足部软组织缺损

作者：蒙家辉，黄家基，黄 侣    作者单位：(钦州市灵山人民医院骨科，广西 灵山 535400) 【摘要】  目的 探讨腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿修复胫前及足部软组织缺损的临床疗效。方法 2004年1月～2007年12月，对11例胫前及足部外伤感染后软组织缺损坏死、骨外露彻底清创后，采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿修复，胫前软组织缺损6.0cm×5.0cm～16.0cm×8.0cm;足部软组织缺损4.0cm×3.0cm～14.0cm×6.8cm，皮瓣切取范围为5.6cm×4.5cm～18.0cm×10.0cm，蒂最长达18cm。结果术后10例皮瓣Ⅰ期愈合，1例Ⅱ期愈合。随访3个月～3年，质地良好，外观较满意。足背皮瓣中1例边缘坏死，1例老年患者出现下肢交腿压疮，浅部针眼感染2例。膝、踝关节功能受影响小，皮瓣感觉仅有少部分恢复。结论 腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿是修复胫前及足部软组织缺损的有效方法。老年患者固定时间长容易引起关节僵硬，宜慎用，交腿后注意固定及防止压疮。

【关键词】  创伤修复;皮瓣;足;下肢;软组织缺损

Crossleg repair for the anterior tibial and foot soft tissue defect withsural neurovascular flap

　　MENG Jiahui，HUANG Jiaji，HUANG Lü

　　(Department of Orthopaedics,People's Hospital of Lingshan,Guangxi 535400,China)

　　Abstract: Objective To explore the effect of cross-leg repair for the anterior tibial and foot soft tissue defects with sural neurovascular flap.Methods From Jan.2004 to Dec.2007,there were 11 cases of anterior tibial and foot injury with infection,necrosis of soft tissue defect and bone exposure.After debridement, the sural nerve nutrition blood vessels were used to repair.The size of anterior tibial soft tissue defect ranged: 6.0cm×5.0cm16.0cm×8.0cm; the size of foot soft tissue defect:4.0cm×3.0cm14.0cm×6.8cm;flapcut:5.6cm×4.5cm18.0cm×10.0cm.The longest length of pedicle was 18cm.Results After operation, 10 cases healed in stageⅠ,1 case in stage Ⅱ.Followup ranged from 3 months to 3 years with good texture and appearance.Marginal necrosis was found in 1 case;crossleg pressure sore in 1 elderly patients;pinprick infection in 2 cases.It has small effect on knee and ankle joint function and only a small portion of flaps recovered in sensory.Conclusion Crossleg repair for the anterior tibial and foot soft tissue defects with sural nerve nutrition blood vessel is an effective way.Longtime fixation, which easily leads to joint stiffness in elderly patients,should be used with caution.Pressure sore should also be prevented.

　　Key words:injury repair;flap;foot;lower limbs;soft tissue defect

　严重的胫前及足部软组织缺损常伴有骨外露，需要皮瓣修复。笔者自2004年1月～2007年12月，采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿修复胫前及足部软组织缺损11例，疗效满意，现报告如下。

       临床资料

　　1 一般资料

　　本组11例病例，男性8例，女性3例;年龄10～68岁，平均38.5岁。外伤创面感染坏死骨外露9例(2例钢板螺钉外露)，慢性骨髓炎坏死骨外露2例。11例中胫前7例，胫前软组织缺损6.0cm×5.0cm～16.0cm×8.0cm;足部4例中，足背2例，足底、足跟各1例，均有肌腱外露，软组织缺损4.0cm×3.0cm～14.0cm×6.8cm。9例为同侧损伤面积过大，2例经多次取皮术后失败，致使同侧不能获取合适的皮瓣修复。皮瓣范围为5.6cm×4.5cm～18.0cm×10.0cm。

　　2 手术方法

　　麻醉后常规消毒铺巾，彻底清除坏死组织及失活的骨组织，修剪伤口边缘瘢痕。术前胫腓骨骨折外固定支架固定2例，钢板固定3例，2例创面附近找出表浅神经待吻合。皮瓣切取均为逆行皮瓣，根据缺损的形状及面积在对侧的小腿设计皮瓣，以外踝和跟腱之间中点与腘窝中点连线为皮瓣的轴心线，以外踝上5～7cm处为旋转点，沿轴心线两侧2～4cm分别切开皮肤深达深筋膜，找出腓肠神经，向近端分离切断，使其超出皮瓣3～5cm，以便与创面神经吻合，确认腓肠神经及小隐静脉包含在其中，再向远端切取皮瓣的面积大于缺损区10%～15%，蒂宽约3cm～4cm。观察血运良好后将蒂两侧皮缘缝合成管状，温盐水覆盖皮瓣待用。供区蒂部直接缝合，皮瓣处游离皮片打包加压包扎。固定牢固后，将皮瓣内神经与受区缝合，伤口放置橡皮引流条，按软组织缺损的位置将两下肢放在舒适的位置，双下肢固定以外支架固定5例，固定针固定6例，术后3～4周断蒂。

        结 果

　　本组11例皮瓣全部成活。1例足底部皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合;1例老年患者出现下肢交腿压疮，断蒂时利用多余蒂覆盖修复;浅部针眼感染2例，均在断蒂解除后感染消失，无固定针穿针引起的神经血管损伤。随访3个月～3年，皮瓣质地良好，外观较满意(图1～6)。10例皮瓣Ⅰ期愈合，1例Ⅱ期愈合，踝部功能影响小。本组均为逆行岛状皮瓣，皮瓣皮肤感觉仅少部分恢复。膝、足跟2例皮瓣修复时进行了神经吻合，随访3年，皮肤感觉恢复较满意。

　　讨 论

　　1 腓肠神经营养血管皮瓣的优缺点

　　对过大面积或多次取皮术失败后的胫前及足部软组织缺损治疗较棘手。传统的筋膜蒂交腿皮瓣长宽比例有一定限制，使两腿固定困难，造成皮瓣牵拉，影响皮瓣存活，功能锻炼受限，体位不适，术者操作困难。带血管的游离皮瓣不易找到合适的受区血管吻合，手术操作复杂、风险大。采用腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣交腿修复，手术操作简单，效果满意。自1992年Masquelet等[1]首次报告神经营养血管皮瓣以来，其方法便广泛应用于临床[2，3]。腓肠神经营养血管蒂皮瓣有其自身的营养动静脉系统，有丰富的血管吻合网，因此，该皮瓣血供多源，成活质量可靠，长宽比例较大，可安全到达较远创面，且不损伤主要血管，对供区影响小，皮瓣可取面积达20cm×10cm[4]。蒂长有利于两下肢的摆放，有报道皮瓣切取远端可达腘窝[5]，以增加蒂部的长度。本组除1例女性患者皮下组织过厚，以游离皮片打包覆盖蒂部创面外，其余均保留血管蒂部两侧的皮肤做成皮管，既保护了血管，防止血管的抽转和痉挛，同时保持了患者两下肢舒适体位，尽量不影响膝、踝关节的功能锻炼，利于皮瓣的观察及护理，提高皮瓣的成活率。此外，腓肠神经营养血管皮瓣带有皮肤感觉神经，形成感觉皮瓣，可为某些特殊部位提供良好的创面覆盖[6]。笔者对2例足跟进行了神经吻合，将腓肠神经近端与受区的足底内侧神经吻合，随访3年，皮瓣区感觉恢复良好，两点辨别觉达到8mm及10mm。缺点：该皮瓣切取后，必须损失一条皮神经，造成局部的感觉丧失。

　　2 手术注意事项

　　(1)皮瓣务必保持足够的长度和宽度。皮瓣切取时视皮下组织的厚薄至少保留4～6cm宽度和6～9cm长度，以满足缺损部位的需要，保证双下肢的活动度，提高皮瓣的成活率。(2)胫骨采用支架外固定，腓骨用钢板固定，可减少内置物的数量和局部的容积，减低小腿软组织的张力，降低组织感染坏死的几率，同时有利于与对侧外固定的连接，采用骨圆针固定双下肢时要注意避免小腿后方神经血管的损伤，同时骨圆针要呈二维平面交叉固定，防止两下肢固定不牢出现移动，本组1例早期手术由于经验不足出现类似情况，小腿挤压引起压疮。因此，术中注意交腿时双下肢的有效固定连接，是使皮瓣不受牵拉，防止术后并发症，利于早期修复和功能康复的保证，对于老年或脑部损伤等患者尤为重要。

【参考文献】  　　[1]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplid by the vascular axis of the sensitive superficigl neves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconster Surg,1992,89(6):1115-1121.

　　[2]梁家龙，颜文武，王忠远，等.腓肠神经和隐神经营养血管蒂皮瓣修复胫前和足部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007，21(2)：212-214.

　　[3]王力刚，赵玉驰，黄仁辉，等.吻合神经的腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足跟软组织缺损[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1)：59-60.

　　[4]徐永清，李军，丁晶，等.不同皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2007，30(1)：17-20.

　　[5]孙书海，厉锋，范启申，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].创伤外科杂志，2003，30(5)：429-430.

　　[6]李俊明，郑水长，张云飞，等.同指背侧皮神经营养血管皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志，2008，24(2)：104-106.